O que decide a resposta

"Paciente de 38 anos [...] fumante, consumindo uma média de 20 cigarros por dia." A combinação de idade ≥ 35 anos com tabagismo ≥ 15 cigarros/dia classifica o contraceptivo hormonal combinado como categoria 4 pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o que representa um risco inaceitável à saúde e contraindicação absoluta ao método.

Raciocínio clínico

Ao avaliar a elegibilidade para contraceptivos hormonais combinados (orais, injetáveis mensais, anel ou adesivo), cada achado clínico recebe uma graduação de risco de 1 a 4:

A paciente tem 38 anos e fuma 20 cigarros/dia. Pelo critério da OMS, tabagistas com 35 anos ou mais que consomem 15 ou mais cigarros por dia enquadram-se diretamente na categoria 4 (contraindicação absoluta).

Os demais achados não justificam primariamente a contraindicação absoluta:

• –A idade isolada (38 anos) é categoria 1 para combinados (torna-se categoria 2 apenas a partir dos 40 anos).
• –A pressão arterial de 140/90 mmHg em consulta única não fecha diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica e, mesmo se confirmada como hipertensão estágio 1 (pressão sistólica entre 140-159 mmHg ou diastólica entre 90-99 mmHg), configuraria categoria 3 (os riscos superam os benefícios, mas não é categoria 4).
• –A dislipidemia isolada com níveis moderados (CT 260 mg/dL e LDL 140 mg/dL), sem outras doenças cardiovasculares estabelecidas, configura categoria 2.

Portanto, o elemento determinante que fecha a contraindicação de forma primária e categórica é o tabagismo intenso nessa faixa etária.

Por que acontece

O etinilestradiol estimula a síntese hepática de fatores pró-coagulantes (como fibrinogênio e fatores VII, VIII e X) e reduz anticoagulantes naturais (como a proteína S e a antitrombina).

O tabagismo induz lesão e disfunção endotelial progressiva. Em mulheres acima de 35 anos, essa sinergia multiplica exponencialmente as taxas de eventos arteriais trombóticos, sobretudo infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral.

Conduta

Contraindicar qualquer método combinado (oral, anel vaginal, adesivo ou injetável mensal) e prescrever opções livres de estrogênio, conforme os critérios de elegibilidade da OMS (Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use).

As melhores alternativas para o perfil da paciente são os métodos reversíveis de longa duração (LARC): DIU de cobre (categoria 1) ou sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (categoria 1).

Métodos hormonais de progestágeno isolado, como o implante subdérmico de etonogestrel (categoria 1), a minipílula ou a pílula de desogestrel (categoria 1) e o acetato de medroxiprogesterona de depósito (categoria 1 ou 2, a depender da estratificação cardiovascular adicional), também são opções seguras. Não se deve associar estrogênio sintético sob hipótese alguma nessa condição.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre categorias 3 e 4 nos critérios da OMS é cobrada rotineiramente através de pontos de corte numéricos:

• –Tabagismo e combinados: mulher < 35 anos tabagista é categoria 2 (pode usar); mulher ≥ 35 anos com < 15 cigarros/dia é categoria 3; mulher ≥ 35 anos com ≥ 15 cigarros/dia é categoria 4.
• –Hipertensão e combinados: níveis pressóricos controlados ou hipertensão leve (sistólica 140-159 mmHg ou diastólica 90-99 mmHg) são categoria 3; níveis com sistólica ≥ 160 mmHg, diastólica ≥ 100 mmHg ou com vasculopatia são categoria 4.
• –Cefaleia e combinados: enxaqueca sem aura em mulher < 35 anos é categoria 2 e ≥ 35 anos é categoria 3; já a enxaqueca com aura é categoria 4 em qualquer idade.