O que decide a resposta

A distinção anatômica clássica e a avaliação pré-operatória resolvem os três itens:

• –No item I: "passa pelo anel inguinal interno obliquamente em direção ao anel inguinal externo" define com precisão o trajeto da hérnia inguinal indireta, que percorre todo o canal inguinal.
• –No item II: a projeção "em posição medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigástricos inferiores" delimita a fraqueza da parede posterior (fáscia transversal) no trígono de Hesselbach, definindo a hérnia inguinal direta.
• –No item III: o esforço miccional por prostatismo aumenta a pressão intra-abdominal e o risco de recidiva, além de a manipulação pélvica e o bloqueio anestésico aumentarem muito o risco de retenção urinária pós-operatória, justificando o controle prévio da hiperplasia prostática.

Raciocínio clínico

Analisando item por item:

O item I trata da anatomia da hérnia indireta. Ela decorre do defeito congênito de não obliteração do conduto peritônio-vaginal. O saco peritoneal penetra pelo anel inguinal interno (profundo), lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, caminha pelo canal inguinal acompanhando os elementos do funículo espermático e pode exteriorizar-se pelo anel superficial rumo à bolsa escrotal (hérnia inguinoescrotal). Item correto.

O item II aborda a anatomia da hérnia direta. Ela é adquirida, decorrente da fraqueza da fáscia transversal no assoalho do canal inguinal (trígono de Hesselbach). Por definição, projeta-se diretamente para a frente, em posição medial aos vasos epigástricos inferiores e ao anel interno. Item correto.

O item III aborda o preparo pré-operatório. Pacientes com sintomas obstrutivos urinários moderados a graves por hiperplasia prostática benigna (HPB) têm risco acentuado de retenção urinária aguda no pós-operatório (especialmente sob raquianestesia). Além disso, o esforço contínuo de prensa abdominal para urinar eleva a tensão sobre a linha de sutura e a tela no pós-operatório imediato, predispondo à falha do reparo cirúrgico. Portanto, otimizar ou tratar clinicamente a HPB antes da cirurgia eletiva é medida prudente recomendada. Item correto.

Todos os itens são verdadeiros.

Por que acontece

Os vasos epigástricos inferiores são o divisor de águas da virilha: sacos que insinuam lateralmente a eles penetram no anel profundo (indiretas), enquanto abaulamentos mediais a eles empurram a fáscia transversal atenuada (diretas).

No pós-operatório, os opioides e o bloqueio espinhal reduzem o tônus do músculo detrusor; se houver obstrução mecânica preexistente no colo vesical por próstata aumentada, a bexiga não vence a resistência uretral, gerando globo vesical doloroso.

Conduta

Para a cirurgia eletiva de hérnia inguinal em adultos, o padrão-ouro recomendado pelo consenso internacional HerniaSurge Group é a hernioplastia livre de tensão com tela. As abordagens preferenciais são a técnica anterior de Lichtenstein ou a abordagem minimamente invasiva (laparoscópica pré-peritoneal: TAPP ou TEP).

No paciente com sintomas urinários baixos significativos (LUTS) por HPB, deve-se instituir tratamento farmacológico prévio com alfa-bloqueador (como tansulosina 0,4 mg/dia via oral) ou mesmo desobstrução cirúrgica prévia em casos refratários, antes da correção eletiva da hérnia.

Evitar a realização da hernioplastia eletiva sem investigação e estabilização de prostatismo descompensado, assim como evitar técnicas anatômicas sob tensão pura (como Shouldice ou Bassini) como rotina na presença de recursos para telas sintéticas.

Como isso cai nas provas

• –Hérnia inguinal direta versus indireta: o divisor anatômico decisivo são os vasos epigástricos inferiores (a direta é medial; a indireta é lateral). No exame físico com manobra de Landivar (oclusão do anel interno com o dedo), a indireta bate na ponta do dedo quando desocluído, e a direta bate na polpa digital projetando o triângulo de Hesselbach.
• –Hérnia inguinal direta versus femoral (crural): o marco de separação é o ligamento inguinal (hérnias inguinais passam acima do ligamento inguinal; a hérnia femoral passa abaixo do ligamento inguinal, medialmente à veia femoral).
• –Retenção urinária pós-operatória: a complicação imediata mais comum da correção inguinal, cuja prevenção exige evitar sobrecarga hídrica venosa intraoperatória e tratar condições obstrutivas de base (como a hiperplasia prostática).