O que decide a resposta

"A abordagem cirúrgica pode ser considerada tratamento definitivo (sem novas recorrências)" e "comprometimento limitado à mucosa e à submucosa" fecham de imediato o diagnóstico de retocolite ulcerativa (1), enquanto "acometimento perianal (fístulas e abscessos)" e "padrão de pedras de calçamento (cobblestone)" definem a doença de Crohn (2).

Raciocínio clínico

O confronto entre as duas principais doenças inflamatórias intestinais se dá pela análise item a item:

• –Item 1: a diarreia com sangue e muco é mais intensa e constante na colite ulcerativa, decorrente da inflamação difusa da mucosa retal e colônica, com menor taxa de perfuração livre em relação à transmuralidade de Crohn: (1).
• –Item 2: o acometimento transmural na doença de Crohn favorece a formação de trajetos fistulosos e coleções purulentas, gerando frequente envolvimento perianal: (2).
• –Item 3: o escore de Truelove e Witts avalia atividade inflamatória e gravidade especificamente na retocolite ulcerativa, estratificando os episódios em leve, moderado ou grave com base em evacuações, sangramento e repercussões sistêmicas: (1).
• –Item 4: o padrão sorológico ASCA+/p-ANCA- associa-se fortemente à doença de Crohn, enquanto a combinação inversa (p-ANCA+/ASCA-) aponta para colite ulcerativa: (2).
• –Item 5: úlceras aftóides que coalescem longitudinalmente entremeadas por mucosa normal conferem o aspecto em "pedra de calçamento" (cobblestone), típico de Crohn: (2).
• –Item 6: a retocolite restringe-se às camadas mucosa e submucosa, evidenciando abscessos em criptas e distorção arquitetural, sem penetrar a muscular própria (exceto no megacólon tóxico): (1).
• –Item 7: como a retocolite afeta apenas cólon e reto, a proctocolectomia total com anastomose de bolsa ileoanal remove toda a mucosa-alvo e é considerada cirurgia curativa para as manifestações intestinais, diferentemente de Crohn, que pode recidivar da boca ao ânus: (1).

A sequência resultante é rigorosamente 1 - 2 - 1 - 2 - 2 - 1 - 1.

Por que acontece

A doença de Crohn produz inflamação transmural e descontínua mediada por resposta Th1/Th17, o que gera fissuras profundas, padrão em paralelepípedo e fístulas perianais.

Já a retocolite ulcerativa apresenta agressão contínua limitada à mucosa e submucosa com resposta atípica Th2, concentrando neutrófilos nas criptas glandulares (criptite e abscessos de cripta) com sangramento de contato permanente.

Conduta

Para indução de remissão em retocolite leve a moderada, prescreve-se mesalazina oral (2 a 4,8 g/dia) associada a enema ou supositório retal (1 g/dia), conforme a diretriz da European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO 2022). Em casos graves refratários ou megacólon tóxico, a cirurgia indicada é a proctocolectomia total.

Na doença de Crohn fistulizante ou moderada a grave, a terapia biológica com anti-TNF (infliximabe 5 mg/kg em semanas 0, 2, 6 e manutenção a cada 8 semanas) associado ou não a imunomodulador (azatioprina 2 a 2,5 mg/kg/dia) representa o pilar de manutenção, reservando a ressecção intestinal econômica para estenoses mecânicas ou sepse não controlável.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as doenças inflamatórias intestinais apoia-se em contrastes objetivos bem delimitados:

• –Retocolite ulcerativa versus Doença de Crohn na biópsia: a retocolite limita-se à mucosa/submucosa com abscessos de cripta; Crohn é transmural e pode exibir granulomas não caseosos.
• –Retocolite ulcerativa versus Doença de Crohn nos anticorpos: p-ANCA positivo direciona para retocolite; ASCA positivo direciona para Crohn.
• –Indicação cirúrgica: a proctocolectomia com bolsa ileal é curativa para as lesões intestinais da retocolite; na doença de Crohn a cirurgia é apenas paliativa/econômica para complicações, pois a doença invariavelmente recidiva.