O que decide a resposta

"Quando há empiema de vesícula biliar, a colecistostomia percutânea é contraindicada." A afirmação é falsa porque o empiema de vesícula biliar em pacientes graves, instáveis ou com alto risco cirúrgico é justamente uma das principais indicações de colecistostomia percutânea para controle de foco infeccioso. Como o comando pede a alternativa incorreta, esta é a resposta.

Raciocínio clínico

A colecistite aguda complicada por empiema representa a presença de bile purulenta sob tensão dentro da vesícula, decorrente de proliferação bacteriana exuberante associada à obstrução persistente do ducto cístico.

O tratamento definitivo ideal é a colecistectomia precoce. No entanto, se o paciente evolui com sepse grave, choque séptico ou apresenta comorbidades clínicas proibitivas para anestesia geral e cirurgia de urgência, a colecistostomia percutânea guiada por ultrassonografia ou tomografia funciona como ponte ou terapia definitiva para controle de fonte infecciosa. Afirmar que o empiema contraindica o procedimento inverte a lógica do controle de foco.

As demais alternativas trazem conceitos cirúrgicos corretos: a perfuração biliar (classificação de Niemeier) divide-se em peritonite livre (tipo I), abscesso perivesicular localizado (tipo II) e fístula colecistoventral ou colecistoentérica (tipo III); a fístula frequentemente descomprime o órgão e pode silenciar a dor aguda; e os pilares de suporte e controle infeccioso giram em torno de antibioticoterapia sistêmica associada à descompressão/resolução do foco biliar.

Por que acontece

A obstrução mantida do cístico eleva a pressão intraluminal da vesícula, compromete o fluxo venoso e linfático da parede e favorece a isquemia transmural.

Com a translocação e proliferação bacteriana maciça intraluminal, a bile converte-se em exsudato purulento puro sob alta pressão (empiema), elevando drasticamente o risco de perfuração e sepse se a câmara não for esvaziada.

Conduta

Para colecistite aguda com empiema (Tokyo Guidelines TG18/TG20), a colecistectomia laparoscópica precoce é o padrão em pacientes cirurgicamente aptos.

Em pacientes com disfunção orgânica grave (grau III) ou com contraindicação clínica/anestésica formal (risco cirúrgico proibitivo, escore de Charlson elevado), a conduta imediata é a colecistostomia percutânea associada à antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro (como ceftriaxona 2 g/dia associada a metronidazol 500 mg a cada 8 horas, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g a cada 6 horas se choque séptico).

Não se deve insistir em tratamento exclusivamente conservador com antibióticos no empiema sem garantir a drenagem da coleção, pela alta taxa de perfuração livre e mortalidade.

Como isso cai nas provas

• –Colangite aguda vs. colecistite aguda com empiema: a colangite exige icterícia obstrutiva evidente, dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas e drenagem por CPRE/descompressão do colédoco; o empiema vesicular mantém via biliar principal limpa (a menos que haja coledocolitíase associada) e a dor é no hipocôndrio direito com Murphy positivo.
• –Perfuração tipo I de Niemeier vs. tipo II: o tipo I cursa com abdome em tábua, descompressão brusca difusa e choque circulatório por peritonite biliar livre; o tipo II apresenta massa inflamatória bloqueada no hipocôndrio direito (abscesso perivesicular).