O que decide a resposta

"A todos os pacientes é proposta a cirurgia paliativa, ou seja, a gastroenteroanastomose e a anastomose biliodigestiva". O termo "a todos" invalida a afirmativa: a descompressão biliar e o alívio da obstrução gástrica por via endoscópica com próteses (stents) são a abordagem preferencial e menos invasiva para a maioria dos pacientes com doença irressecável.

Raciocínio clínico

O adenocarcinoma de pâncreas é diagnosticado em estágio avançado em mais de 80% dos casos, seja por invasão vascular local importante (irressecável/localmente avançado) ou por metástases à distância (estágio IV).

Na doença irressecável, o objetivo terapêutico é o controle de sintomas e a manutenção da qualidade de vida. A icterícia obstrutiva e a obstrução do trato de saída gástrico são complicações frequentes, mas a cirurgia aberta ou laparoscópica (dupla derivação) acarreta morbimortalidade significativa e retarda o início da quimioterapia paliativa. Por isso, a colocação de prótese biliar autoexpansível metálica via CPRE e prótese duodenal (ou gastroenterostomia guiada por ecoendoscopia) tornou-se a primeira escolha, deixando a paliação cirúrgica restrita a casos selecionados — tipicamente quando a irressecabilidade é descoberta durante uma laparotomia exploradora sem plano de estadiamento prévio favorável ou em falhas endoscópicas.

As outras opções trazem conceitos consolidados: a carcinogênese pancreática segue a cascata PanIN-1 a 3; a icterícia colestática é a manifestação inicial mais frequente nos tumores da cabeça pancreática (ao comprimir o colédoco intrapancreático); e a colangite ou obstrução biliar benigna/maligna gera falsos-positivos expressivos no CA 19-9 por acúmulo e redução da depuração do antígeno.

Por que acontece

O CA 19-9 é sintetizado pelas células epiteliais biliares normais e excretado na bile. Na colestase, a elevação da pressão intraductal e a inflamação extravasam o antígeno para a circulação sistêmica, elevando seus níveis séricos independentemente da presença de adenocarcinoma.

Conduta

Para paliação de icterícia em adenocarcinoma irressecável, o método de escolha é a desobstrução endoscópica via CPRE com stent metálico autoexpansível (SEMS), conforme diretrizes da NCCN (2024) e ASGE. Stents plásticos são evitados se a sobrevida esperada for > 3 meses devido à rápida oclusão.

A derivação cirúrgica profilática (gastrojejunostomia e hepaticojejunostomia em Y de Roux) não deve ser realizada de rotina em pacientes já sabidamente metastáticos ou frágeis, reservando-se para quando o cirurgião se depara com doença irressecável no intraoperatório de uma tentativa curativa prévia.

Como isso cai nas provas

Neoplasias periampulares geram três distinções fundamentais na prova:

• –Adenocarcinoma ductal de pâncreas vs. Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN): o primeiro é uma lesão sólida, hipovascular e hiperatenuante com reforço tardio escasso na tomografia; o IPMN é uma dilatação cística comunicante com o ducto de Wirsung.
• –Adenocarcinoma de cabeça vs. Tumor neuroendócrino de pâncreas (TNE): o adenocarcinoma é hipovascular na fase arterial e causa dilatação ductal a montante (sinal do duplo duto); o TNE é classicamente hipervascular na fase arterial e raro causador de icterícia tão precoce.
• –CA 19-9 positivo vs. Falso-positivo por colestase: valores elevados na vigência de bilirrubina > 2 mg/dL devem ser reavaliados após a drenagem biliar efetiva antes de definir prognóstico.