O que decide a resposta

"A laparoscopia de estadiamento é parte da avaliação padrão para o câncer gástrico, uma vez que pode detectar metástases ocultas, apesar de achados negativos de carcinomatose peritoneal por exames como PET-CT e TC de abdome." A tomografia computadorizada e o PET-CT apresentam baixa sensibilidade para implantes peritoneais milimétricos (perdem entre 20% a 30% das metástases peritoneais), o que torna a laparoscopia diagnóstica com lavado peritoneal mandatória antes de definir o plano cirúrgico definitivo nos tumores a partir de cT2 ou com linfonodos suspeitos.

Raciocínio clínico

O estadiamento do adenocarcinoma gástrico busca separar a doença potencialmente ressecável da doença sistêmica oculta. A presença de implantes peritoneais ou citologia oncótica positiva no lavado peritoneal define doença estádio IV (M1), contraindicando a gastrectomia com intuito curativo de entrada e direcionando o paciente para quimioterapia paliativa ou neoadjuvante de conversão.

Analisando os diferenciais e erros das outras alternativas:

A infecção pelo Helicobacter pylori de fato eleva o risco de adenocarcinoma (cascata de Pelayo Correa: gastrite crônica superficial → gastrite atrófica → metaplasia intestinal → displasia → câncer), mas pólipos de glândulas fúndicas não são a via de carcinogênese. Pelo contrário: esses pólipos estão associados ao uso crônico de IBP e à ausência de H. pylori; o estômago colonizado pelo H. pylori costuma ter atrofia que impede a formação de pólipos fúndicos.

O uso crônico de inibidores de bomba de prótons gera hipergastrinemia reacional e pólipos fúndicos benignos, mas não é fator de risco estabelecido nem causal isolado para adenocarcinoma gástrico.

Na classificação de Lauren, o tipo difuso é indiferenciado (células em anel de sinete, perda de expressão de E-caderina), predomina em pacientes mais jovens e mulheres, tem disseminação transmural/peritoneal e carrega pior prognóstico. Quem é bem diferenciado, forma estruturas glandulares, predomina em homens idosos e tem melhor sobrevida relativa é o tipo intestinal.

Por que acontece

A carcinomatose peritoneal inicial manifesta-se como micropápulas de 1 a 2 mm espalhadas pelo omento, serosa de alças e cúpulas diafragmáticas. Tomografia e PET-CT têm resolução espacial limitada para lesões dessa dimensão sem ascite volumosa associada, enquanto a visualização direta pela óptica laparoscópica identifica essas lesões e permite biópsia imediata sob visão direta.

Conduta

A videolaparoscopia de estadiamento está indicada para tumores gástricos ≥ cT2 ou com linfonodos positivos (cN+) sem metástases à distância evidentes nos exames seccionais, segundo as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN 2024) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

O procedimento deve incluir inventário minucioso da cavidade (diafragma, ligamento falciforme, omento, mesocólon e pelve) associado a lavado peritoneal com citologia oncótica (infusão e aspiração de 200 a 500 mL de soro fisiológico morno). Se houver implante peritoneal confirmado em congelação ou lavado positivo, a ressecção gástrica com linfadenectomia D2 não deve ser executada de imediato; o tratamento correto passa a ser quimioterapia sistêmica.

Como isso cai nas provas

A confusão mais comum ocorre entre os dois subtipos da classificação de Lauren (Intestinal vs. Difuso). O tipo intestinal afeta homens mais velhos, associa-se à gastrite atrófica ambiental e ao H. pylori, é bem diferenciado e tem melhor prognóstico. O tipo difuso acomete mulheres jovens, tem base genética (mutação no gene CDH1), células em anel de sinete, disseminação peritoneal rápida e pior prognóstico.

Outra confusão frequente é achar que PET-CT negativo afasta carcinomatose. A sensibilidade do PET-CT para implante peritoneal de adenocarcinoma gástrico (especialmente do tipo difuso, que expressa menos GLUT-1) é inferior a 50%, o que mantém a laparoscopia como etapa obrigatória.