O que decide a resposta

A frase que define a conduta é "lesão suspeita de melanoma cutâneo, a conduta inicial". O procedimento diagnóstico padrão é a biópsia excisional com margens exíguas (1 a 2 mm), abrangendo toda a espessura da pele até o tecido celular subcutâneo.

Raciocínio clínico

A principal variável prognóstica do melanoma localizado é a profundidade de invasão tumoral, medida pelo índice de Breslow. Para medi-lo com exatidão, o patologista precisa da lesão inteira, sem cortes transversais na derme profunda ou na hipoderme.

A biópsia excisional com margens amplas não pode ser feita de imediato porque a ampliação definitiva (com margens de 1 a 2 cm) depende exclusivamente do valor de Breslow obtido na biópsia inicial. Além disso, uma ressecção ampla precoce altera a drenagem linfática dérmica, o que inviabiliza ou distorce a pesquisa do linfonodo sentinela, caso ela venha a ser indicada.

A biópsia incisional fica restrita a situações de exceção, como lesões faciais extensas, acometimento palpebral, leito subungueal ou regiões em que a excisão primária geraria grande deformidade estética ou funcional. Já o shaving superficial ou a curetagem são contraindicados porque fragmentam a lesão e frequentemente fatiam a sua base.

Por que acontece

O melanoma cresce inicialmente em fase radial e depois vertical. Como a espessura de Breslow mede a distância da camada granulosa até a célula tumoral mais profunda, qualquer corte que deixe a base da lesão para trás subestima a invasão, falseia o estadiamento e leva a uma margem terapêutica insuficiente.

Conduta

Biópsia excisional com margem lateral de 1 a 2 mm e profundidade que atinja a gordura subcutânea, orientada preferencialmente no sentido longitudinal do membro ou nas linhas de força da pele, segundo o consenso do Grupo Brasileiro de Melanoma e as diretrizes do NCCN 2024.

Não realizar ampliação de margem nem pesquisa de linfonodo sentinela no mesmo tempo cirúrgico da biópsia inicial. A conduta terapêutica definitiva só deve ser desenhada após o laudo anatomopatológico definir o Breslow, a presença de ulceração e o estado das margens.

Como isso cai nas provas

• –Carcinoma basocelular ou espinocelular: no CBC e no CEC, a biópsia por punch ou incisional é amplamente aceita no planejamento inicial; no melanoma, a biópsia precisa ser excisional sempre que anatomicamente viável para não comprometer o Breslow.
• –Ampliação definitiva de margem: a ampliação (1 cm para Breslow ≤ 1 mm; 1 a 2 cm para Breslow de 1,01 a 2 mm; 2 cm para Breslow > 2 mm) é a segunda etapa do tratamento, realizada após a confirmação histológica, e não o procedimento diagnóstico inicial.