O que decide a resposta

A busca pelo método de "maior acurácia diagnóstica em pacientes com suspeita de litíase urinária ureteral". A tomografia computadorizada sem contraste de abdome e pelve é o exame padrão-ouro para essa indicação, com sensibilidade e especificidade que superam 95%.

Raciocínio clínico

Para investigar cólica nefrética por cálculo no ureter, o exame ideal precisa superar três desafios: detectar cálculos não radiopacos, visualizar cálculos pequenos (< 5 mm) e não sofrer interferência de gases intestinais no ureter médio e distal.

A radiografia simples falha porque não detecta cálculos radiotransparentes (como os de ácido úrico) e tem baixa sensibilidade para cálculos ureterais sobrepostos à coluna ou à bacia óssea. A ultrassonografia identifica muito bem a hidronefrose e cálculos na junção pieloureteral ou na junção ureterovesical, mas tem um ponto cego evidente no ureter médio e lombar devido à interposição gasosa.

A ressonância magnética não detecta os cálculos de forma direta, pois as formações minerais produzem ausência de sinal (sinal vazio) tanto em T1 quanto em T2, evidenciando apenas o edema ou a dilatação líquida a montante. Resta a tomografia, que visualiza todo o trajeto ureteral sem pontos cegos e com resolução submilimétrica.

Por que acontece

Praticamente todos os cálculos urinários apresentam atenuação radiológica elevada na tomografia (> 200 a 400 Unidades Hounsfield, ultrapassando 1.000 UH nas litíases de oxalato e fosfato de cálcio), contrastando de forma nítida com o lúmen ureteral hipodenso. Apenas cálculos raros por precipitação medicamentosa pura de indinavir não são hiperdensos na tomografia.

Conduta

Tomografia computadorizada de abdome e pelve sem contraste, com protocolo de baixa dose de radiação, segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da Associação Europeia de Urologia (EAU 2024).

Não solicitar contraste iodado intravenoso na suspeita de cólica nefrética: a excreção do contraste opacifica todo o lúmen ureteral e esconde o cálculo no seu interior, além de expor o paciente a riscos desnecessários de nefrotoxicidade e anafilaxia.

Como isso cai nas provas

• –Tomografia sem contraste vs. Ultrassonografia: a ultrassonografia é o exame de escolha para iniciar a investigação em gestantes e crianças, pelo princípio de radioproteção; no entanto, em adultos fora da gestação, a TC sem contraste lidera em sensibilidade e acurácia.
• –Tomografia vs. Radiografia simples: o raio-X não enxerga cálculos de ácido úrico (radiotransparentes na radiografia, mas hiperdensos na TC) e perde grande parte dos cálculos menores de 5 mm impactados no trajeto ureteral.