O que decide a resposta

"Dor pós-operatória, insônia e desequilíbrio de eletrólitos estão entre os fatores precipitantes de delirium." A distinção fundamental no delirium separa o terreno de base (fatores predisponentes) dos gatilhos agudos (fatores precipitantes): distúrbios hidroeletrolíticos, dor não controlada e privação de sono são gatilhos clássicos que descompensam a homeostase cerebral no pós-operatório.

Raciocínio clínico

O modelo conceitual do delirium baseia-se na interação entre vulnerabilidade prévia e insulto agudo. Um paciente com alta reserva funcional precisa de uma agressão grave (como sepse ou grande cirurgia cardíaca) para abrir o quadro, enquanto um idoso frágil descompensa com estímulos menores, como retenção urinária ou privação de sono.

A idade avançada (habitualmente idade ≥ 65 anos) e o sexo masculino atuam primariamente como fatores predisponentes (vulnerabilidade intrínseca), e não precipitantes. Além disso, a idade de corte de risco é acima, e não abaixo de 65 anos.

O desenvolvimento de delirium pós-operatório não é um evento benigno ou autolimitado sem consequências: ele triplica a mortalidade intra-hospitalar, prolonga o tempo de internação em UTI e enfermaria, acelera o declínio cognitivo em longo prazo e eleva as taxas de institucionalização.

Por que acontece

O estresse cirúrgico induz liberação de citocinas pró-inflamatórias sistêmicas (IL-1, IL-6, TNF-α) que quebram a integridade da barreira hematoencefálica, desencadeando neuroinflamação microglial. A dor não tratada e a privação de sono potencializam o tônus simpático e geram um desbalanço agudo de neurotransmissores caracterizado por hipoatividade colinérgica e hiperatividade dopaminérgica.

Conduta

A prevenção e o manejo inicial do delirium pós-operatório são primariamente não farmacológicos, conforme as diretrizes da American Geriatrics Society (AGS) e da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG).

As medidas incluem reorientação espacial e temporal frequente, controle multimodal da dor poupando opioides quando possível, manutenção do ciclo sono-vigília, mobilização precoce, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e retirada ágil de dispositivos invasivos como cateter vesical de demora.

Antipsicóticos não devem ser usados de forma profilática nem prescritos para o delirium hipoativo: o haloperidol em doses baixas (0,5 a 1 mg por via oral ou parenteral) fica restrito a situações de agitação psicomotora grave com risco iminente de auto ou heteroagressão ou interrupção de tratamentos vitais. Benzodiazepínicos devem ser evitados, exceto em cenários de abstinência de álcool ou sedativos.

Como isso cai nas provas

As questões cobram a identificação dos fatores de risco divididos em categorias ou a diferenciação com outras condições neuropsiquiátricas:

• –Delirium versus Demência: o delirium tem início agudo (horas a dias), curso flutuante e déficit proeminente de atenção; a demência apresenta curso insidioso (meses a anos), estabilidade ao longo do mesmo dia e atenção habitualmente preservada nas fases iniciais.
• –Predisponentes versus Precipitantes: fatores predisponentes são condições prévias do paciente (idade ≥ 65 anos, demência prévia, déficit sensorial visual/auditivo); fatores precipitantes são insultos agudos e modificáveis (infecção, dor, drogas anticolinérgicas, distúrbios de sódio e potássio).