O que decide a resposta

A afirmação de que a cápsula endoscópica requer sangramento ativo invalida o item I, já que a cápsula registra imagens da mucosa por visão direta e diagnostica lesões estruturais mesmo sem sangramento em curso.

Somam-se a isso dois erros conceituais diretos: as angioectasias representam a principal etiologia de sangramento no delgado (e não as erosões isoladas), e o paciente instável exige métodos angiográficos intervencionistas rápidos, nunca enteroscopia com duplo balão, o que torna todos os itens incorretos.

Raciocínio clínico

A hemorragia digestiva obscura (ou de intestino delgado) ocorre quando a endoscopia digestiva alta e a ileocolonoscopia iniciais não revelam o sítio do sangramento.

No item I, cintilografia com hemácias marcadas (limiar de detecção de sangramento de 0,1 a 0,5 mL/min) e angiotomografia (limiar de 0,3 a 0,5 mL/min) de fato dependem de extravasamento ativo de contraste ou hemácias para demonstrar o foco. A cápsula endoscópica, contudo, é um exame endoluminal visual: ela fotografa angioectasias, tumores ou úlceras cicatrizadas ou em repouso, sem depender de sangramento ativo.

No item II, a etiologia predominante no intestino delgado em adultos e idosos corresponde às angioectasias (malformações vasculares), responsáveis por até 40-60% dos casos. Em pacientes jovens (< 40 anos), destacam-se tumores (como GIST e carcinoide) ou doença inflamatória intestinal. Erosões isoladas não lideram a lista etiológica.

No item III, o paciente com instabilidade hemodinâmica não tolera um exame endoscópico demorado, tecnicamente complexo e de preparo prolongado como a enteroscopia assistida por balão. Na vigência de instabilidade refratária, a prioridade diagnóstica e terapêutica é a arteriografia/angiografia convencional (com embolização transcateter) ou, em última instância, laparotomia exploradora com enteroscopia intraoperatória.

Por que acontece

A cápsula endoscópica opera por captação óptica de imagem da mucosa, detectando alterações morfológicas teciduais independentemente do fluxo sanguíneo intraluminal. Já os exames radiológicos e nucleares dependem do extravasamento físico de marcador intravascular para o lúmen para gerar contraste detectável.

Conduta

Em paciente estável com hemorragia de intestino delgado obscura oculta (anemia ferropriva ou sangue oculto positivo) ou obscura evidente (melena ou hematoquezia intermitente), a cápsula endoscópica é a abordagem inicial preferencial após EDA e colonoscopia negativas, conforme a American College of Gastroenterology (ACG 2015) e a ESGE 2021.

Se a cápsula indicar lesão acessível ou for negativa com sangramento persistente, indica-se enteroscopia com balão guiada pelo trajeto mais provável (oral ou anal) para biópsia ou hemostasia.

Se houver choque hemorrágico ou instabilidade hemodinâmica, estabiliza-se o paciente com reposição volêmica balanceada e hemocomponentes, indicando-se imediatamente arteriografia mesentérica seletiva (para hemostasia percutânea) ou angiotomografia, evitando enteroscopia com balão nesta fase aguda pela alta mortalidade associada ao procedimento demorado.

Como isso cai nas provas

A confusão entre cápsula endoscópica e enteroscopia por balão reside na indicação: a cápsula é método puramente diagnóstico de triagem em pacientes estáveis, enquanto a enteroscopia por balão permite biópsias e intervenções terapêuticas (como termocoagulação com plasma de argônio), porém é restrita a lesões já suspeitadas ou localizadas.

A separação entre angiotomografia e arteriografia baseia-se na capacidade de intervenção: a angiotomografia detecta sangramento a partir de 0,3 mL/min de forma não invasiva, mas a arteriografia convencional é quem realiza embolização terapêutica simultânea.