O que decide a resposta

"Quando não há proximidade do pseudocisto com o estômago ou o duodeno, a pseudocisto- enterostomia em Y de Roux é a alternativa cirúrgica." A drenagem cirúrgica interna é orientada pela anatomia da coleção: se há íntimo contato com o estômago, faz-se cistogastrostomia; se com o duodeno, cistoduodenostomia; na ausência de aderência a essas vísceras, o padrão é a cistojejunostomia em Y de Roux (pseudocistoenterostomia).

Raciocínio clínico

O pseudocisto pancreático é uma coleção líquida rica em enzimas, delimitada por parede inflamatória bem definida e sem revestimento epitelial, que surge tipicamente após ≥ 4 a 6 semanas de uma pancreatite aguda intersticial edematosa ou de traumatismo ductal.

A evolução natural da maioria dos pseudocistos é a regressão espontânea ou a estabilização assintomática, motivo pelo qual a conduta expectante é a regra nos casos sem queixas. A intervenção é reservada para lesões sintomáticas (dor intratável, saciedade precoce, compressão gástrica ou biliar) ou complicadas (infecção, hemorragia por pseudoaneurisma ou ruptura).

Quando a intervenção está indicada, o acesso preferencial inicial é o endoscópico ecoguiado (transmural). Se houver falha técnica, indisponibilidade ou anatomia desfavorável, a cirurgia de escolha não é a ressecção da lesão, mas sim a drenagem cirúrgica interna.

A cistectomia ou pancreatectomia é exceção (reservada para dúvida diagnóstica com neoplasia cística ou lesões isoladas na cauda). Na cirurgia de drenagem, o órgão anastomosado à parede do cisto depende da relação topográfica: quando não há aposição segura com estômago ou duodeno, confecciona-se a alça jejunal desfuncionalizada em Y de Roux.

Por que acontece

A ruptura de um ducto pancreático extravasa secreção enzimática que desencadeia uma reação inflamatória estéril peripancreática, encapsulada por colágeno e tecido de granulação, sem epitélio verdadeiro. Quando o cisto não se apoia contra a parede gástrica ou duodenal, a confecção de uma anastomose direta com o estômago criaria tensão excessiva ou extravasamento intraperitoneal; o Y de Roux fornece uma alça móvel, sem tensão e com fluxo unidirecional que impede o refluxo de conteúdo entérico para dentro da loja cística.

Conduta

Acompanhamento clínico expectante para lesões assintomáticas e estáveis, de acordo com as diretrizes internacionais de pancreatite aguda (IAP/APA).

Se indicada a descompressão por sintomas compressivos ou complicações, a abordagem inicial é a drenagem endoscópica transmural guiada por ecoendoscopia (cistogastrostomia ou cistoduodenostomia endoscópica com aposição de prótese metálica ou plásticos duplos em duplo rabo de porco).

Na falha endoscópica, a cirurgia indicada é a drenagem interna (cistogastrostomia aberta ou laparoscópica se aderido à parede posterior do estômago, ou cistojejunostomia em Y de Roux se distante de órgãos gastroduodenais). Evitar drenagem percutânea externa em pseudocistos não infectados e não complicados, pelo risco elevado de infecção secundária e formação de fístula pancreatocutânea de alto débito.

Como isso cai nas provas

Neoplasias Císticas do Pâncreas: a confusão direta se dá entre pseudocisto e neoplasia cística mucinosa. O pseudocisto não tem revestimento epitelial, apresenta CEA baixo (< 5 ng/mL) e amilase muito alta no aspirado; a neoplasia mucinosa tem epitélio verdadeiro colunar produtor de muco, amilase baixa e CEA elevado (≥ 192 ng/mL).

Necrose Pancreática Murada (Walled-off Necrosis - WON): o pseudocisto é homogêneo e puramente líquido, sucedendo a pancreatite edematosa; a WON contém componentes sólidos e necróticos no seu interior, sucedendo a pancreatite necrotizante, e demanda necrosectomia (não apenas drenagem simples do fluido).

Ressecção versus Drenagem: alternativas costumam oferecer "cistectomia" ou "ressecção" como primeira opção cirúrgica para pseudocisto. O pseudocisto benigno pede drenagem interna; ressecção é para neoplasia cística ou lesão distal com parênquima residual destruído.