O que decide a resposta

A associação direta entre o fator de risco perinatal e a sua complicação respiratória típica:

• –"Parto cesárea em bebê com 36 semanas" associa-se à taquipneia transitória do RN (3);
• –"Uso de anti-inflamatório não esteroide pela mãe" induz constrição ductal intraútero e leva à hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (2);
• –"Febre materna ou perda de filho anterior" define indicação de profilaxia para estreptococo do grupo B e risco de sepse neonatal precoce (1). A sequência resultante é 3 - 2 - 1.

Raciocínio clínico

A abordagem dos distúrbios respiratórios neonatais depende da história gestacional e do parto para definir as hipóteses diagnósticas antes mesmo da radiografia:

A taquipneia transitória do RN ocorre com maior frequência em recém-nascidos a termo ou prematuros limítrofes nascidos de cesariana sem trabalho de parto prévio, devido ao retardo na reabsorção do líquido pulmonar.

A hipertensão pulmonar persistente do RN (HPPN) decorre de falha na queda da resistência vascular pulmonar ao nascer. O uso materno de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) no terceiro trimestre inibe a síntese de prostaglandinas e provoca o fechamento ou a constrição precoce do canal arterial intraútero, remodelando a camada média das arteríolas pulmonares e gerando hipertensão arterial pulmonar grave logo ao nascimento.

A febre intraparto (≥ 38°C) e o antecedente de recém-nascido prévio acometido por infecção invasiva por Streptococcus agalactiae são critérios formais de risco materno que impõem quimioprofilaxia intraparto para prevenir doença invasiva e desconforto respiratório por pneumonia ou sepse neonatal precoce.

Por que acontece

O trabalho de parto estimula a liberação de catecolaminas maternas e fetais, que ativam canais epiteliais de sódio (ENaC) nos pneumócitos para reabsorver o fluido alveolar; a cesariana eletiva sem trabalho de parto suprime esse estímulo mecânico e hormonal, acumulando líquido nos alvéolos e no interstício pulmonar.

Já a inibição da ciclo-oxigenase por AINEs reduz a prostaciclina (PGI₂) fetal, levando à vasoconstrição do canal arterial in utero, sobrecarga de pressão no ventrículo direito e hipertrofia da camada muscular lisa das artérias pulmonares fetais.

Conduta

Para taquipneia transitória do RN, a conduta é suporte ventilatório não invasivo (CPAP nasal com PEEP entre 4 e 6 cmH₂O) e oxigenioterapia em baixas concentrações se necessário, com resolução espontânea em 24 a 72 horas; antibióticos são suspensos assim que hemoculturas e exames afastarem infecção.

Na hipertensão pulmonar persistente, preconiza-se suporte ventilatório visando oxigenação alveolar adequada sem hiperdistensão, correção de acidose e hipotensão sistêmica, e uso de óxido nítrico inalatório (iNO) na dose de 20 ppm se o índice de oxigenação (IO) for ≥ 20.

Para prevenção de infecção por Streptococcus agalactiae, conforme as diretrizes do CDC e do Ministério da Saúde, a quimioprofilaxia intraparto deve ser realizada com ampicilina (2 g de ataque, seguida de 1 g a cada 4 horas até o parto) ou penicilina cristalina, iniciada pelo menos 4 horas antes do nascimento.

Como isso cai nas provas

• –Doença da membrana hialina vs. taquipneia transitória do RN: a doença da membrana hialina acomete prematuros menores (< 34 semanas) por déficit de surfactante, exibindo infiltrado reticulogranular difuso e broncogramas aéreos ("vidro fosco"); a taquipneia transitória surge no prematuro tardio ou a termo nascido de cesárea, com cissurite, congestão hilar e hiperinsuflação ao raio-X.
• –Hipertensão pulmonar persistente vs. cardiopatia congênita cianótica: na hipertensão pulmonar, há labilidade importante da saturação e diferença preductal (membro superior direito) e pós-ductal (membros inferiores) na saturação de O₂ (> 5% a 10%), confirmada pelo ecocardiograma funcional com gradiente pressórico elevado em artéria pulmonar.
• –Síndrome de aspiração meconial vs. sepse neonatal: a aspiração meconial exige histórico de mecônio e sofrimento fetal com infiltrado grosseiro e assimétrico ao raio-X; a sepse por GBS associa-se a febre materna, bolsa rota prolongada e pode mimetizar qualquer padrão radiológico, exigindo triagem infecciosa imediata.