O que decide a resposta

A combinação dos itens II e III define a questão: "A ausência de sintomas típicos, como pirose e regurgitação, não afasta o diagnóstico" e "Sintomas clássicos de pirose retroesternal e regurgitação geralmente são suficientes para fundamentar o diagnóstico".

A DRGE admite diagnóstico puramente clínico na presença de manifestações típicas, mas também pode cursar exclusivamente com manifestações atípicas. Já o item I erra porque o padrão-ouro diagnóstico é a pH-impedanciometria (ou pHmetria de 24 horas), não a endoscopia; e o item IV erra porque hérnia de hiato é alteração anatômica predisponente, não sinônimo nem confirmação de DRGE.

Raciocínio clínico

A abordagem diagnóstica da DRGE divide-se entre avaliação clínica e armada:

Presença de pirose e regurgitação em paciente jovem e sem sinais de alarme autoriza o diagnóstico presuntivo e a prova terapêutica empírica, tornando exames complementares dispensáveis de imediato. Por outro lado, manifestações extraesofágicas (tosse crônica, laringite, rouquidão, broncoespasmo ou dor torácica não cardíaca) podem ocorrer de forma isolada, de modo que a falta de queixas típicas não exclui a afecção.

A endoscopia digestiva alta (EDA) é o primeiro exame a ser solicitado quando há sinais de alarme (disfagia, perda ponderal, sangramento, idade ≥ 40-45 anos) ou refratariedade ao tratamento. Contudo, em 50% a 70% dos indivíduos sintomáticos a mucosa esofágica encontra-se macroscopicamente normal (DRGE não erosiva), o que impede a EDA de ser método padrão-ouro. Esse título pertence aos métodos funcionais: a pHmetria de 24 horas ou a pH-impedanciometria.

Por fim, a hérnia hiatal reduz a competência do esfíncter esofágico inferior, atuando como fator de risco anatômico, mas muitos indivíduos portadores de hérnia de hiato são assintomáticos e não apresentam refluxo patológico.

Por que acontece

O refluxo ocorre primordialmente pelo relaxamento transitório inadequado do esfíncter esofágico inferior (EEI), que expõe o epitélio esofágico ao conteúdo gástrico ácido ou biliopancreático. A endoscopia detecta apenas a consequência morfológica (erosões e metaplasia) desse contato; quando os mecanismos de defesa tecidual contêm o dano macroscópico, os sintomas existem pela estimulação de terminações nervosas intraepiteliais mesmo com a mucosa visualmente íntegra.

Conduta

Em pacientes com sintomas típicos sem sinais de alarme, inicia-se o teste terapêutico com inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose plena (por exemplo, omeprazol 20-40 mg/dia ou esomeprazol 40 mg/dia), em jejum, 30 a 60 minutos antes do café da manhã, por 4 a 8 semanas, conforme a diretriz da Federação Brasileira de Gastroenterologia e o consenso do American College of Gastroenterology (ACG 2022).

Casos com sinais de alarme, refratariedade ao IBP ou suspeita de manifestações extraesofágicas requerem EDA. Se a endoscopia for normal e persistir a dúvida diagnóstica, indica-se a pH-impedanciometria esofágica de 24 horas (ou pHmetria convencional) sem uso de IBP para documentar a exposição ácida anormal.

Não se deve solicitar radiografia contrastada de esôfago-estômago-duodeno (REED) para diagnóstico funcional de refluxo, pois sua utilidade restringe-se à caracterização anatômica de hérnias volumosas e estenoses.

Como isso cai nas provas

A DRGE é frequentemente colocada em diagnóstico diferencial com outras afecções da síndrome dispéptica:

• –Dispepsia por Helicobacter pylori / Gastrite: predomina dor ou queimação epigástrica, empachamento pós-prandial e saciedade precoce, sem irradiação ascendente retroesternal; a pesquisa da bactéria (pelo teste da urease na EDA ou métodos não invasivos) confirma a gastrite ativa.
• –Doença Ulcerosa Péptica: dor em queimação epigástrica com ritmo horário bem delimitado (alívio com alimentação na úlcera duodenal ou piora na gástrica), diferenciada da DRGE pelo padrão topográfico da dor e comprovada pela presença de nicho ulceroso à EDA.