Marina, 19 anos, procurou atendimento na Unidade de Saúde por dor de garganta, mal-estar e febre há sete dias. Ao exame, apresenta- se febril, prostrada, eupneica, com hiperemia de orofaringe, com exsudato amigdaliano branco acinzentado e linfonodos, em região cervical anterior e posterior, bilaterais e palpáveis. Qual a hipótese diagnóstica mais provável.
A idade da paciente (19 anos), o curso subagudo de sete dias, o exsudato amigdaliano espesso e a presença de linfonodos cervicais posteriores definem o perfil característico da mononucleose por vírus Epstein-Barr.
A infecção por Streptococcus pyogenes acomete predominantemente linfonodos da cadeia cervical anterior (jugulodigástricos e submandibulares) e não costuma cursar com adenomegalia na cadeia cervical posterior.
O adenovírus causa faringite exsudativa, porém costuma vir associado a conjuntivite não exsudativa bilateral, coriza e tosse, sem a típica linfadenopatia cervical posterior bilateral e prostração prolongada.
O citomegalovírus produz síndrome mononucleose-like com febre prolongada e linfocitose atípica, mas a faringite é habitualmente frustra ou ausente, sem o exsudato amigdaliano volumoso visto neste caso.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Faringoamigdalites e Rinossinusites
O que decide a resposta
"Linfonodos, em região cervical anterior e posterior, bilaterais e palpáveis" associados a "dor de garganta, mal-estar e febre há sete dias" em uma jovem de 19 anos.
O envolvimento da cadeia cervical posterior (ou linfadenopatia generalizada) somado a um quadro arrastado de faringoamigdalite exsudativa fecha a suspeita de mononucleose infecciosa pelo vírus Epstein-Barr (EBV). A faringite bacteriana restringe o ingurgitamento linfonodal à cadeia cervical anterior.
Raciocínio clínico
Adolescentes e adultos jovens com faringite e febre formam o cenário típico para diferenciar etiologias bacterianas e virais. Sete dias de evolução com prostração marcante já tornam a infecção estreptocócica menos provável, cujo pico inflamatório é abrupto e costuma arrefecer antes sem tratamento.
O achado diferencial mais forte no exame físico é o acometimento ganglionar. O Streptococcus pyogenes (estreptococo do grupo A) produz adenite satélite quase exclusiva da cadeia cervical anterior (especialmente tonsilar e submandibular). O encontro de linfonodomegalias posteriores, occipitais ou generalizadas aponta diretamente para o EBV.
No diagnóstico diferencial com outros vírus: a infecção por adenovírus costuma vir acompanhada de sintomas respiratórios altos francos (tosse, coriza) e conjuntivite (febre faringoconjuntival). O citomegalovírus (CMV) causa quadro mononucleose-like, mas cursa com faringite discreta ou ausente, sem o exsudato branco-acinzentado amigdaliano que o EBV provoca.
Por que acontece
O vírus Epstein-Barr replica no epitélio da orofaringe e invade os linfócitos B locais, espalhando-se pelos tecidos linforeticulares do organismo. Em resposta, ocorre intensa proliferação de linfócitos T CD8+ ativados (linfócitos atípicos), gerando hiperplasia reativa difusa dos centros germinativos ganglionares — o que produz o aumento exuberante da cadeia cervical posterior e do baço.
Conduta
O tratamento da mononucleose infecciosa não complicada é sintomático e de suporte: analgesia com dipirona ou paracetamol, hidratação adequada e repouso. O diagnóstico é confirmado sorologicamente por anticorpos heterófilos (teste rápido de Monospot) ou sorologia específica (anti-VCA IgM).
Não prescrever amoxicilina ou ampicilina diante da dúvida diagnóstica: o uso de aminopenicilinas na vigência de EBV desencadeia exantema maculopapular pruriginoso em até 90% dos pacientes. Corticosteroides (prednisona 1 mg/kg/dia por 5-7 dias) não são de uso rotineiro, reservando-se a complicações como risco iminente de obstrução de via aérea por hipertrofia amigdaliana, anemia hemolítica autoimune ou plaquetopenia grave.
Recomendar repouso relativo e afastamento de esportes de contato por no mínimo 3 a 4 semanas pelo risco aumentado de rotura esplênica.
Como isso cai nas provas
- –Faringoamigdalite estreptocócica: linfadenopatia restrita à cadeia cervical anterior e tempo de evolução curto (2 a 4 dias), sem esplenomegalia ou linfócitos atípicos.
- –Síndrome mononucleose-like por CMV: cursa com febre prolongada e linfocitose atípica, mas a amigdalite é anictérica e sem exsudato faríngeo expressivo.
- –Exantema pós-aminopenicilina: a questão traz paciente jovem tratado como faringite bacteriana com amoxicilina que evolui 48 a 72 horas depois com exantema máculo-papular difuso pruriginoso.
Para memorizar
- –Faringite exsudativa + adenomegalia cervical posterior em jovem = mononucleose infecciosa (EBV)
- –Presença de linfadenopatia apenas cervical anterior favorece etiologia estreptocócica
- –Tratamento é suporte e analgesia; corticosteroides apenas se obstrução de vias aéreas
- –Amoxicilina está contraindicada pelo risco de exantema maculopapular
- –Evitar esportes de contato por 3 a 4 semanas devido ao risco de rotura de baço
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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