O que decide a resposta

"Fazer interrupção de AAS em homem de 38 anos, vendedor ambulante, hipertenso, sem fatores adicionais de risco cardiovascular." A prevenção quaternária consiste em identificar pacientes em risco de hipermedicalização e protegê-los de intervenções desnecessárias ou iatrogênicas.

A prescrição de ácido acetilsalicílico (AAS) em prevenção cardiovascular primária para pacientes jovens e sem alto risco cardiovascular não tem indicação formal e eleva o risco de sangramento gastrointestinal. Suspender a medicação evita um dano iatrogênico concreto.

Raciocínio clínico

Para definir prevenção quaternária, o foco deve estar em evitar a iatrogenia e o excesso de intervenções diagnósticas ou terapêuticas desnecessárias.

Na alternativa A, omitir a testagem rápida de HIV e sífilis em uma profissional do sexo com rastreio atrasado há três anos priva a paciente de prevenção secundária essencial para detecção precoce de infecções sexualmente transmissíveis.

Na alternativa B, interromper clonazepam 6 mg ao dia de forma abrupta em uso crônico há seis anos não previne danos: induz uma síndrome de abstinência grave, com risco real de convulsões e delirium. O ato de prevenção quaternária exigiria desmame gradual e planejado, nunca interrupção abrupta.

Na alternativa C, suspender a estatina em paciente com histórico de infarto agudo do miocárdio descontinua uma intervenção obrigatória de prevenção secundária cardiovascular, elevando a mortalidade e o risco de novo evento isquêmico.

Na alternativa D, retirar um fármaco prescrito de forma inadequada em prevenção primária protege o paciente contra os riscos de sangramento sem privá-lo de nenhum benefício comprovado. É a aplicação direta do princípio da não maleficência na prática clínica.

Por que acontece

O conceito cunhado por Marc Jamoulle e adotado pela WONCA define prevenção quaternária como a ação de proteger o indivíduo da medicalização excessiva (overdiagnosis e overtreatment).

O AAS em prevenção primária tem balanço desfavorável entre redução de eventos isquêmicos e risco de hemorragias maiores na ausência de risco cardiovascular muito elevado. A desprescrição restaura a segurança do paciente.

Conduta

Desprescrição do AAS e orientação de medidas de estilo de vida com controle adequado dos níveis pressóricos, conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (SBC 2020) e as diretrizes de prevenção cardiovascular.

Não se deve prescrever antiagregante plaquetário de rotina para indivíduos em prevenção primária de baixo ou moderado risco cardiovascular, reservando a antiagregação prioritariamente para a prevenção secundária estabelecida.

Como isso cai nas provas

A prevenção quaternária costuma ser cobrada em cenários de desprescrição medicamentosa ou recusa em solicitar exames de rastreio sem indicação clínica. As confusões mais frequentes são:

• –Rastreamento populacional versus sobre-rastreamento: rastrear câncer de colo uterino em mulher de 25 a 64 anos é prevenção secundária; solicitar antígeno prostático específico (PSA) em homens jovens assintomáticos ou rastrear hipotireoidismo em assintomáticos sem fatores de risco gera sobrediagnóstico, e a sua não realização representa prevenção quaternária.
• –Imunização e profilaxias versus prevenção quaternária: a vacinação é prevenção primária, agindo sobre o período pré-patogênico; evitar vacinas ou tratamentos profiláticos indicados não é prevenção quaternária, mas conduta negligente.