O que decide a resposta

"Os inaladores pressurizados acoplados a espaçadores devem, preferencialmente, ser utilizados fora do período de choro." Durante o choro, a respiração se torna predominantemente expiratória, entremeada por inspirações curtas, rápidas e turbulentas, o que reduz a deposição pulmonar do fármaco a níveis próximos de zero.

Raciocínio clínico

A escolha e a técnica do dispositivo inalatório em pediatria dependem estritamente da idade e da mecânica ventilatória da criança.

O inalador pressurizado dosimetrado (pMDI ou "spray"), quando acoplado a um espaçador valvulado, é a escolha em lactentes e pré-escolares. No entanto, para que o aerossol atinja as vias aéreas inferiores, a criança precisa estar calma, respirando em volume corrente. No choro ativo, a maior parte do medicamento fica retida no próprio espaçador ou na orofaringe.

Analisando os outros dispositivos:

• –Inaladores de pó seco (DPI) não aceitam acoplamento a espaçadores; são aparelhos ativados exclusivamente pelo esforço inspiratório do próprio paciente.
• –Crianças menores de 4 a 6 anos não geram o fluxo inspiratório mínimo (geralmente ≥ 30 a 60 L/min) exigido pelos pós secos, tornando inviável seu uso "em todas as idades".
• –Nebulizadores ultrassônicos aquecem a solução e degradam suspensões de corticosteroides inalatórios, como a budesonida, não sendo adequados nem preferíveis ao spray com espaçador.

Por que acontece

O choro é um ato de expiração prolongada com fechamento parcial da glote, seguido por uma inspiração em soluço de alta velocidade.

Esse padrão respiratório anormal gera fluxo turbulento nas vias aéreas superiores, promovendo o impacto e a retenção das micropartículas do aerossol na naso/orofaringe, sem progressão para a árvore brônquica.

Conduta

Para crianças ≤ 4 a 5 anos, prescreve-se o inalador pressurizado dosimetrado com espaçador valvulado e máscara facial bem acoplada à face, conforme o GINA 2024 e a Sociedade Brasileira de Pediatria. A partir dos 4 a 6 anos, faz-se a transição para o espaçador com bocal, ou para inaladores de pó seco, caso a criança comprove técnica e fluxo adequados.

A administração deve ser feita com a criança acordada e calma, ou até durante o sono tranquilo. Não forçar o uso durante crises de choro e birra; deve-se acalmar a criança antes de acionar o dispositivo, orientando a realização de 5 a 10 incursões respiratórias no espaçador para cada jato disparado.

Não utilizar nebulizadores ultrassônicos para suspensões de corticosteroides, pois a vibração piezoelétrica gera calor que desnatura a molécula da droga.

Como isso cai nas provas

• –Inalador pressurizado (spray) vs. Inalador de pó seco (DPI): o pó seco depende do fluxo do paciente (≥ 30-60 L/min) e nunca usa espaçador, enquanto o spray gera a nuvem sozinho e, em crianças, obrigatoriamente deve ser usado com espaçador.
• –Nebulizador ultrassônico vs. Nebulizador de jato: o ultrassônico inativa suspensões (como budesonida) pelo aquecimento gerado pelas ondas sonoras de alta frequência; já o pneumático (de jato) não aquece a solução e preserva o fármaco.
• –Idade de transição dos dispositivos: até 4-5 anos a regra é spray + espaçador com máscara; a partir de 4-6 anos pode-se tentar espaçador com bocal ou dispositivo de pó seco.