O que decide a resposta

"Ao exame, o Médico observa lesões eritemato-descamativas bilaterais em fossa poplítea e cubital, com base hipocrômica e bastante ressecada" associadas a quadro "bastante pruriginosas" em uma criança de dois anos. A localização flexural associada ao prurido intenso e à xerose cutânea define a dermatite atópica na infância.

Raciocínio clínico

A topografia das lesões muda com a idade do paciente. No lactente até os dois anos, o acometimento predomina em regiões extensoras de membros e na face (especialmente bochechas, poupando o maciço central). A partir dos dois anos de vida, o padrão migra caracteristicamente para as superfícies flexurais, acometendo as fossas cubitais e poplíteas, punhos e pescoço.

No diagnóstico diferencial, a escabiose também cursa com prurido intenso, mas distribui-se em espaços interdigitais, punhos, axilas e nádegas, frequentemente com história familiar positiva e escavações ou pápulas túrgidas, sem padrão flexural crônico associado a xerose generalizada.

A psoríase em placas manifesta-se em superfícies extensoras (cotovelos e joelhos), com placas bem delimitadas cobertas por escamas espessas e prateadas, e o prurido costuma ser discreto ou ausente. O exantema viral, por sua vez, apresenta evolução aguda com resolução em poucos dias, frequentemente precedido por febre ou sintomas respiratórios, diferindo da evolução subaguda descrita.

Por que acontece

O defeito genético na barreira cutânea (como mutações na filagrina) permite perda transepidérmica de água, gerando xerose e fissuras microscópicas. Antígenos ambientais penetram pela barreira rota e ativam uma resposta imune mediada por linfócitos Th2, que liberam citocinas (como IL-4, IL-13 e IL-31) responsáveis pela inflamação tecidual e pelo estímulo direto ao prurido nas terminações nervosas livres.

Conduta

O tratamento baseia-se na restauração da barreira e controle da inflamação, conforme o Consenso Brasileiro de Dermatite Atópica da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

A base contínua é a hidratação generosa com emolientes sem fragrância logo após banhos curtos e mornos. Nas crises ativas com eczema e prurido, prescreve-se corticoide tópico (como hidrocortisona a 1% ou propionato de fluticasona) em ciclos curtos, aplicando uma ou duas vezes ao dia até melhora da lesão ativa. Inibidores de calcineurina tópicos (tacrolimo ou pimecrolimo) são alternativas para poupar corticoides, especialmente em áreas de pele mais fina.

Corticoides orais sistêmicos não devem ser prescritos no manejo de rotina, pois provocam efeito rebote grave após a suspensão. Anti-histamínicos orais de primeira geração têm indicação apenas pontual para permitir sono nos períodos de exacerbação noturna intensa, sem efeito direto na lesão inflamatória cutânea.

Como isso cai nas provas

A dermatite atópica costuma ser explorada pela mudança de topografia por faixa etária ou em diferenciais com outras afecções pruriginosas e descamativas:

• –Escabiose: acomete espaços interdigitais, punhos e genitália, com piora noturna e contatos intradomiciliares com prurido, enquanto a dermatite atópica aos dois anos concentra-se nas dobras flexurais e poupa as pregas interdigitais.
• –Psoríase: afeta superfícies extensoras (joelhos e cotovelos) com placas eritematosas bem delimitadas e descamação prateada, ao passo que a dermatite atópica atinge as dobras flexurais com bordas mal definidas e xerose.
• –Dermatite seborreica: surge nos primeiros meses de vida no couro cabeludo e áreas seborreicas (inclusive prega da fralda), com escamas amareladas e gordurosas, sem o prurido intenso característico do eczema atópico.