O que decide a resposta

"Presença de petéquias há menos de 12 horas da internação." O surgimento precoce de lesões hemorrágicas traduz uma progressão hiperaguda, em que a endotoxemia fulminante se instala antes que o organismo consiga montar uma resposta inflamatória eficaz — critério clássico de gravidade descrito por Stiehm e Damrosch.

Raciocínio clínico

A doença meningocócica invasiva pode se apresentar em três formas principais: meningite isolada, meningococcemia pura ou uma forma mista.

Os fatores de pior prognóstico reconhecidos nos escores clássicos (como Stiehm-Damrosch e Glasgow Meningococcal Septicemia Prognostic Score) incluem:

• –Petéquias há menos de 12 horas antes da internação
• –Ausência de meningite (ou celularidade liquórica < 20 leucócitos/mm³)
• –Choque / hipotensão arterial
• –Leucopenia ou leucócitos normais (< 10.000/mm³)
• –Velocidade de hemossedimentação (VHS) baixa (< 10 mm/h)
• –Hipotermia (< 36°C) ou hipertermia acentuada (≥ 40°C)

A presença de meningite denota doença mais compartimentalizada e subaguda, associada a menor mortalidade quando comparada à meningococcemia pura. Da mesma forma, a leucocitose demonstra capacidade proliferativa da medula óssea frente à infecção; a leucopenia é que expressa consumo e exaustão, ligando-se a pior desfecho.

Por que acontece

A invasão maciça da circulação pela Neisseria meningitidis libera grandes quantidades de lipooligossacarídeo (endotoxina), que ativa descontroladamente o complemento e a cascata de coagulação.

Isso resulta em coagulação intravascular disseminada (CIVD) e microtrombose cutânea difusa. A instalação de petéquias em menos de 12 horas indica que essa cascata destrutiva operou em velocidade máxima, produzindo choque circulatório antes de qualquer contenção tecidual.

Conduta

Início imediato de ceftriaxona 100 mg/kg/dia IV (dose máxima de 4 g/dia) ou cefotaxima, sem aguardar punção lombar — a qual é formalmente contraindicada na vigência de instabilidade hemodinâmica ou sangramento ativo.

Adotar isolamento para gotículas por 24 horas a partir do início do antibiótico eficaz e ressuscitação volêmica precoce segundo o PALS/Surviving Sepsis Campaign, com bólus de cristaloides isotônicos (10 a 20 mL/kg) e suporte inotrópico precoce (adrenalina ou noradrenalina) se refratariedade aos fluidos.

Se houver choque refratário a catecolaminas, iniciar hidrocortisona para cobrir provável insuficiência adrenal aguda por hemorragia bilateral das suprarrenais (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).

Como isso cai nas provas

• –Meningite bacteriana pura vs. Meningococcemia fulminante: a meningite meningocócica tem sinais meníngeos clássicos, líquor turvo e mortalidade baixa (~5%); a meningococcemia fulminante cursa com choque séptico refratário, ausência de meningite e mortalidade que atinge 40 a 50%.
• –Sepse e Choque na Criança: o choque meningocócico diferencia-se das demais sepses bacterianas pelo rash purpúrico que evolui em poucas horas para sufusões hemorrágicas e necrose isquêmica de extremidades, exigindo antibioticoterapia imediata e quimioprofilaxia dos contactantes próximos com rifampicina ou ceftriaxona.