O que decide a resposta

"Pediatra encaminha para o hospital com hipótese de estenose hipertrófica de piloro." Vômitos gástricos repetidos e não biliosos levam à perda seletiva de ácido clorídrico (HCl), gerando o padrão laboratorial de alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.

Raciocínio clínico

O quadro de lactente entre a 3ª e a 6ª semana de vida com vômitos alimentares em jato, perda de peso e avidez para mamar logo após vomitar aponta diretamente para a hipertrofia da musculatura pilórica.

No diagnóstico diferencial, a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) costuma causar regurgitações sem caráter progressivo e sem provocar alcalose hipoclorêmica grave ou emagrecimento rápido. A atresia duodenal, por ocorrer distalmente à ampola de Vater na maioria dos casos, produz vômitos biliosos já nas primeiras 24 a 48 horas de vida.

O exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico é a ultrassonografia de abdome, demonstrando espessura do músculo pilórico ≥ 3 mm e comprimento do canal ≥ 14-15 mm.

Por que acontece

O conteúdo gástrico expelido contém grandes concentrações de H⁺ e Cl⁻.

A desidratação secundária aos vômitos ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, estimulando os túbulos renais a reter sódio às custas da excreção urinária de K⁺ e H⁺, o que agrava a hipocalemia e sustenta a alcalose sistêmica (com acidúria paradoxal tardia).

Conduta

A prioridade absoluta antes de qualquer procedimento é a ressuscitação volêmica e correção hidroeletrolítica. A infusão inicial é feita com solução fisiológica 0,9% (20 mL/kg), seguida de hidratação de manutenção enriquecida com cloreto de potássio (20 a 40 mEq/L) após confirmação de diurese.

A cirurgia definitiva é a piloromiotomia a Fredet-Ramstedt (por via laparoscópica ou aberta), mas ela nunca é uma urgência cirúrgica imediata: operar o lactente antes de corrigir a alcalose (bicarbonato sérico idealmente `< 26-28 mEq/L` e cloreto `> 100 mEq/L`) eleva significativamente o risco de apneia pós-operatória induzida por anestésicos.

Como isso cai nas provas

• –Atresia duodenal: apresenta vômitos biliosos precoces nas primeiras horas de vida e imagem de dupla bolha gasosa no raio-x, enquanto a estenose hipertrófica de piloro cursa com vômitos estritamente não biliosos que se intensificam entre a 3ª e a 6ª semana de vida.
• –Intussuscepção intestinal: manifesta-se em lactentes mais velhos (pico entre 5 e 9 meses) com crises súbitas de dor em cólica, fezes em "geleia de morango" e massa em salsicha palpável, sem a alcalose hipoclorêmica da perda contínua de suco gástrico.
• –Erros inatos do metabolismo e hiperplasia adrenal congênita: cursam com acidose metabólica e alterações hidroeletrolíticas distintas (como hipercalemia na forma perdedora de sal da hiperplasia adrenal), opondo-se à alcalose metabólica hipoclorêmica da estenose de piloro.