O que decide a resposta

Três conceitos definem as lacunas: a reação leucemoide é classicamente definida pelo corte de > 50.000 leucócitos/mm³, cursa com desvio à esquerda escalonado de precursores da linhagem mieloide e tem como causa congênita marcante a desordem mieloproliferativa transitória associada à síndrome de Down.

Raciocínio clínico

A reação leucemoide é uma resposta medular reativa exagerada a um estímulo periférico grave — mais frequentemente infecções bacterianas graves (como sepse por Clostridioides difficile ou bactérias piogênicas), necrose tecidual ou intoxicações.

O principal diagnóstico diferencial hematológico é com a leucemia mieloide crônica (LMC):

• –Na reação leucemoide, encontramos fosfatase alcalina leucocitária (FAL) elevada, granulações tóxicas nos neutrófilos, corpos de Döhle, ausência de esplenomegalia maciça e pesquisa de BCR-ABL negativa.
• –Na LMC, a contagem também ultrapassa 50.000 a 100.000/mm³, mas a FAL é baixa ou zerada, há basofilia marcante, esplenomegalia frequente e presença obrigatória da translocação t(9;22) gerando o gene de fusão BCR-ABL.

No período neonatal, a doença mieloproliferativa transitória (ou mielopoiese anormal transitória) é uma proliferação clonal de blastos megacarioblásticos restrita a recém-nascidos com trissomia do 21 (síndrome de Down), que costuma remitir espontaneamente nos primeiros meses de vida.

Por que acontece

Grandes descargas de citocinas inflamatórias (especialmente G-CSF, GM-CSF e IL-6) hiperestimulam a linhagem granulocítica medular, forçando a saída precoce de mielócitos e metamielócitos para o sangue periférico sem perda da capacidade de maturação. Na síndrome de Down, a cópia extra do cromossomo 21 somada a uma mutação somática adquirida no fator de transcrição GATA1 gera uma proliferação transitória desregulada de blastos fetais.

Conduta

O manejo consiste em tratar a causa de base subjacente (antimicrobianos direcionados na sepse, controle do foco infeccioso ou suporte metabólico), pois a contagem leucocitária regride à medida que o gatilho inflamatório cessa.

Não se realiza quimioterapia citorredutora nem pulsoterapia empírica para reação leucemoide infecciosa. Se houver dúvida diagnóstica com LMC ou leucemia aguda em paciente instável, deve-se colher mielograma com biópsia e solicitar RT-PCR ou FISH para BCR-ABL antes de definir condutas oncológicas agressivas. Nos neonatos com síndrome de Down e mielopoiese anormal transitória assintomática, a conduta padrão é a observação clínica seriada.

Como isso cai nas provas

• –Leucemia Mieloide Crônica: ambas cursam com leucocitose > 50.000/mm³ e desvio mieloide completo; a separação se dá pela FAL (alta na reação leucemoide, baixa na LMC), além de basofilia e BCR-ABL positivo exclusivos da LMC.
• –Leucemia Mieloide Aguda: a leucemia aguda cursa com hiato leucêmico (blastos e células maduras sem intermediários, blastos medulares ≥ 20%); a reação leucemoide mantém a maturação escalonada (mielócito, metamielócito, bastão e segmentado, com raros blastos).
• –Linfocitose Reacional / Síndrome Mononucleose-like: cursa com predomínio da linhagem linfoide e presença de linfócitos atípicos ativados por infecções virais (EBV, CMV, HIV), enquanto a reação leucemoide bacteriana padrão envolve a linhagem neutrofílica/mieloide.