Pedro, 7 anos, é trazido para consulta pediátrica. Seu pai relata que a criança, subitamente, durante suas atividades diárias, perde o foco, desvia e fixa o olhar, faz uma pausa de alguns segundos e depois retorna à ação. Informa que isso se repete várias vezes ao dia. “Parece que meu filho fica offline, doutor(a)”, afirma o pai. No exame físico: a criança tem bom desempenho do crescimento, e o exame neurológico é normal. Considerando as informações do caso, qual a melhor escolha para tratamento?
O fenobarbital é um barbitúrico utilizado principalmente em convulsões neonatais ou como droga de segunda linha em crises focais e tônico-clônicas generalizadas; causa sedação e prejuízo cognitivo importantes em idade escolar e não é indicado para ausência.
A carbamazepina é droga de escolha para crises focais, mas é contraindicada na epilepsia de ausência porque bloqueia canais de sódio e pode agravar as crises ou desencadear estado de mal epiléptico de ausência.
A etossuximida é a terapia de primeira escolha na epilepsia de ausência da infância pura, pois bloqueia os canais de cálcio do tipo T talâmicos com alto índice de controle das crises e menor perfil de efeitos adversos cognitivos e metabólicos.
A lamotrigina é uma opção eficaz para crises de ausência, porém é considerada medicação de segunda linha ou alternativa quando comparada à superioridade de eficácia e rapidez de resposta da etossuximida e do valproato.
O clobazam é um benzodiazepínico usado como terapia adjuvante em epilepsias refratárias (como na síndrome de Lennox-Gastaut) ou crises catameniais, não sendo a primeira escolha para ausência típica de início recente.
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Comentário
Pediatria › Epilepsia e Síndromes Convulsivas › Epilepsias da Infância
O que decide a resposta
"Perde o foco, desvia e fixa o olhar, faz uma pausa de alguns segundos e depois retorna à ação", com episódios que se repetem "várias vezes ao dia" em um escolar de 7 anos com desenvolvimento e exame normais. A descrição clínica típica de episódios breves de desconexão com retorno imediato à atividade anterior sela o diagnóstico de epilepsia de ausência da infância, cujo tratamento de primeira linha clássico é a etossuximida.
Raciocínio clínico
O quadro de Pedro é o protótipo da crise de ausência típica: episódios súbitos de parada comportamental ("fica offline"), com duração curta (geralmente entre 5 e 20 segundos), múltiplos episódios diários (dezenas a centenas) e ausência completa de confusão pós-ictal — a criança retoma exatamente o que estava fazendo.
No diagnóstico diferencial:
- –Crises focais disperceptivas (ex.: epilepsia do lobo temporal): costumam ter duração maior (1 a 2 minutos), frequentemente apresentam aura antecedente, automatismos motores mais complexos e deixam sonolência ou confusão pós-ictal.
- –Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH): os momentos de desatenção são interrompidos quando a criança é chamada ou tocada, o que não ocorre durante uma crise de ausência real.
- –Crise atônica: cursa com perda súbita do tônus postural e queda ("drop attacks"), inexistente no caso.
Confirmado o diagnóstico de epilepsia de ausência típica, a escolha medicamentosa deve cobrir crises generalizadas não motoras e não pode incluir bloqueadores puros de canal de sódio (como carbamazepina ou fenitoína), pois eles sabidamente agravam crises de ausência.
Por que acontece
As crises de ausência decorrem de uma hipersincronia oscilatória no circuito tálamo-cortical, gerada por despolarizações anômalas mediadas por canais de cálcio do tipo T nos neurônios talâmicos.
Isso se manifesta no eletroencefalograma pelo padrão clássico de descargas de ponta-onda lenta generalizadas a 3 Hz. A etossuximida atua bloqueando especificamente esses canais de cálcio talâmicos, cessando a oscilação rítmica.
Conduta
A primeira linha de tratamento para epilepsia de ausência típica da infância é a etossuximida (ou o valproato de sódio / divalproato). A etossuximida é preferida em escolares pela excelente eficácia em controlar as crises e pelo perfil de efeitos adversos mais favorável, sem o ganho de peso ou a hepatotoxicidade do valproato. A lamotrigina entra como opção alternativa de segunda linha.
O que NÃO fazer: prescrever bloqueadores de canais de sódio como carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína ou vigabatrina. Esses fármacos pioram as descargas tálamo-corticais e podem precipitar estado de mal de ausência.
Como isso cai nas provas
Epilepsia de ausência costuma ser cobrada de três formas: identificação da semiologia clínica ("episódio de segundos várias vezes ao dia sem pós-ictal"), reconhecimento do traçado de EEG (ponta-onda a 3 Hz induzida por hiperventilação) ou escolha farmacológica (incluindo o que prescrever e o que contraindicar). Principais confusões:
- –Crise focal disperceptiva: duração de 1 a 2 minutos e com confusão pós-ictal; na ausência, a duração é de 5 a 20 segundos e a recuperação é instantânea.
- –TDAH / devaneio: o devaneio é responsivo ao chamado verbal ou toque físico; a crise epiléptica de ausência não responde a estímulos externos.
Para memorizar
- –Parada súbita breve (5 a 20s) + olhar vago + sem pós-ictal + repete várias vezes ao dia = crise de ausência típica
- –EEG: padrão de ponta-onda generalizada a 3 Hz (reativo à hiperventilação)
- –Primeira linha de tratamento: etossuximida ou valproato de sódio
- –Proibidos (pioram a crise): carbamazepina, fenitoína e oxcarbazepina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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