O que decide a resposta

"Maria Paula, 1 ano e 6 meses [...] já afebril e em melhora clínica" e "Manoel Carlos, 5 anos, portador de síndrome nefrótica, em regime de pulsoterapia com metilprednisolona".

Temos um contato hospitalar com paciente índice com varicela há 48 horas. Maria Paula é imunocompetente e tem ≥ 9 meses, preenchendo indicação de vacina de varicela pós-exposição (janela de até 72 a 120 horas). Já Manoel Carlos está em imunossupressão grave por pulsoterapia de corticoide: a vacina de vírus vivo atenuado é contraindicada e ele tem indicação formal de imunoglobulina humana hiperimune antivaricela-zóster (VZIG) em até 96 horas.

Raciocínio clínico

A profilaxia pós-exposição da varicela exige classificar o contactante suscetível em dois grupos: quem pode receber vacina (vírus vivo atenuado) e quem tem indicação de imunoglobulina específica (VZIG).

Para Maria Paula (18 meses, imunocompetente, suscetível): a vacina monovalente contra varicela está indicada para bloqueio a partir dos 9 meses de vida, desde que administrada preferencialmente em até 72 horas (aceito até 120 horas pelo Ministério da Saúde e SBP em ambiente hospitalar).

Para Manoel Carlos (5 anos, nefrótico em corticoterapia em altas doses): a vacina é formalmente contraindicada por conter vírus vivo. Como é paciente de alto risco para varicela grave/disseminada, a indicação é a VZIG, administrada por via intramuscular em até 96 horas do contato.

O aciclovir oral profilático não é a conduta primária recomendada em diretrizes para contactantes suscetíveis quando a vacina ou a VZIG estão disponíveis e dentro do prazo.

Por que acontece

A vacina pós-exposição induz resposta imune adaptativa rápida antes do término do período de incubação do vírus selvagem (10 a 21 dias), abortando ou atenuando a infecção.

No imunodeprimido, a replicação do vírus vacinal atenuado pode causar doença invasiva grave; por isso, fornece-se a imunidade passiva pronta (anticorpos neutralizantes da VZIG) para conter a viremia primária.

Conduta

Segundo o Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs - Ministério da Saúde) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

• –Maria Paula: administrar vacina varicela monovalente, 1 dose SC, o mais rápido possível (ideal até 72 h do contato).
• –Manoel Carlos: administrar VZIG, 125 UI/10 kg (dose mínima de 125 UI e máxima de 625 UI), via IM profunda, em até 96 horas do contato (aceitável até 10 dias em situações excepcionais).

O que NÃO fazer: não aplicar vacina de vírus atenuado em pacientes em imunossupressão farmacológica e não adotar conduta expectante ("apenas observar") em ambiente intra-hospitalar após exposição documentada.

Como isso cai nas provas

Profilaxia pós-exposição de varicela cai fundamentalmente na diferenciação entre indicação de Vacina versus VZIG. As pegadinhas clássicas envolvem:

• –Gestantes suscetíveis e imunodeprimidos: a resposta é sempre VZIG, nunca vacina de vírus vivo.
• –Recém-nascidos: a VZIG é indicada se a mãe desenvolveu varicela de 5 dias antes até 2 dias após o parto; para prematuros internados < 28 semanas, faz-se VZIG independentemente da história materna.
• –Lactentes saudáveis: vacina permitida a partir de 9 meses no bloqueio (embora na rotina do PNI entre aos 15 meses como tetraviral). Abaixo de 9 meses sem critérios de risco para VZIG, a conduta varia conforme o ambiente e a diretriz, mas na prova o ponto de corte clássico da vacina de bloqueio é 9 meses.