O que decide a resposta

"Recém-nascido termo com peso de 2.3 kg, em aleitamento materno exclusivo". O peso de nascimento < 2.500 g define baixo peso ao nascer e determina início precoce de ferro profilático aos 30 dias de vida, na dose de 2 mg/kg/dia, independentemente da idade gestacional ou do aleitamento materno exclusivo.

Raciocínio clínico

A decisão de profilaxia com ferro em pediatria depende de duas variáveis fundamentais: a idade gestacional e o peso de nascimento.

Quando a criança nasce a termo e com peso adequado (≥ 2.500 g), as reservas hepáticas acumuladas no terceiro trimestre garantem suprimento até a introdução alimentar. No entanto, recém-nascidos com baixo peso (< 2.500 g) possuem menor depósito corporal total de ferro e enfrentam uma velocidade de crescimento pós-natal acelerada (catch-up growth), o que esgota precocemente seus estoques.

O aleitamento materno exclusivo oferece ferro de altíssima biodisponibilidade (cerca de 50%), mas em quantidade absoluta insuficiente para cobrir essa demanda aumentada do recém-nascido de baixo peso. Por isso, a suplementação profilática não deve esperar os 6 meses de vida, iniciando-se obrigatoriamente no 1º mês (30 dias de vida) com 2 mg/kg/dia de ferro elementar durante o primeiro ano de vida.

Por que acontece

A maior parte da transferência placentária de ferro ocorre no terceiro trimestre de gestação, proporcionalmente à massa fetal. O concepto com restrição de crescimento intrauterino ou baixo peso nasce com estoques reduzidos e, ao apresentar crescimento compensatório rápido no primeiro ano, consome o ferro sérico em ritmo muito superior ao que o leite humano isoladamente consegue repor.

Conduta

Prescrever sulfato ferroso (ou sais de ferro equivalentes) na dose de 2 mg/kg/dia de ferro elementar, por via oral, iniciando aos 30 dias de vida e mantendo até completar 1 ano de idade (Sociedade Brasileira de Pediatria, SBP). Dos 12 aos 24 meses de vida, a dose profilática passa para 1 mg/kg/dia de ferro elementar de forma contínua.

Não prescrever doses terapêuticas (3 a 6 mg/kg/dia) na ausência de anemia comprovada por dosagem de hemoglobina, e nunca postergar o início da suplementação para o 6º mês em crianças que nasceram com peso inferior a 2.500 g.

Como isso cai nas provas

A suplementação profilática de ferro costuma gerar confusão entre três cenários com regras de início e doses distintas:

• –Lactente a termo com peso adequado (≥ 2.500 g): inicia aos 6 meses de vida em dose fixa (10 a 12,5 mg/dia em ciclos), enquanto o lactente com baixo peso (< 2.500 g) inicia no 1º mês (30 dias) na dose por quilo (2 mg/kg/dia).
• –Prematuro extremo (< 1.000 g ao nascer): também inicia aos 30 dias de vida, mas a dose dobra para 4 mg/kg/dia no primeiro ano, diferindo do recém-nascido entre 1.500 g e 2.500 g, que recebe 2 mg/kg/dia.
• –Profilaxia versus Tratamento: profilaxia em lactentes usa 1 a 4 mg/kg/dia (conforme peso de nascimento); o tratamento de anemia ferropriva já instalada exige 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar.