O que decide a resposta

"Vômitos recorrentes de aspecto leitoso e imediatamente após as mamadas, desde a 3a semana de vida", associados a "tumoração de aspecto fibroelástico" (oliva pilórica) e "USG: diâmetro da camada muscular do piloro medindo 6 mm", fecham o diagnóstico de estenose hipertrófica de piloro (espessura muscular normal ≤ 3 mm; alterada quando `≥ 3-4 mm`).

O achado laboratorial clássico e definitivo decorrente das perdas gástricas repetidas nessa patologia é a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de estenose hipertrófica de piloro: lactente jovem (entre 3 semanas e 3 meses de vida), sexo masculino, com vômitos pós-prandiais precoces, não biliosos (leitosos), desidratação e massa palpável em abdômen superior (oliva pilórica), confirmada pelo ultrassom com espessamento muscular pilórico de 6 mm.

No diagnóstico diferencial:

• –Doença do Refluxo Gastroesofágico e APLV: não cursam com oliva pilórica palpável, desidratação grave com alcalose hipoclorêmica típica nem espessamento muscular ao USG.
• –Hiperplasia Adrenal Congênita (forma perdedora de sal): pode abrir com vômitos e choque hipovolêmico nessa faixa etária, mas o laboratório revela acidose metabólica com hipercalemia e hiponatremia, exatamente o oposto do nosso paciente.
• –Obstruções duodenais baixas: cursam com vômitos biliosos desde o período neonatal imediato.

A resolução cirúrgica consiste na piloromiotomia extramucosa a Fredet-Ramstedt, e não na piloroplastia.

Por que acontece

A perda contínua de suco gástrico pelos vômitos espolia grandes quantidades de ácido clorídrico (H⁺ e Cl⁻).

Para compensar a hipovolemia associada, o túbulo renal reabsorve sódio e elimina potássio (K⁺) e mais H⁺ na urina (acidúria paradoxal), gerando o padrão característico de alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.

Conduta

A conduta inicial imediata é a estabilização clínica e correção hidroeletrolítica antes de qualquer intervenção cirúrgica: expansão com soro fisiológico a 0,9% para restauração da volemia, seguida de hidratação de manutenção venosa com reposição de cloreto de potássio (KCl) até a normalização dos eletrólitos e do bicarbonato sérico.

Após a correção metabólica plena, realiza-se o tratamento cirúrgico definitivo: piloromiotomia extramucosa a Fredet-Ramstedt (por via aberta ou laparoscópica), na qual apenas a camada muscular hipertrofiada é seccionada longitudinalmente, mantendo a mucosa íntegra.

O que NÃO fazer: nunca indicar cirurgia de emergência com o paciente ainda em alcalose metabólica grave, sob risco crítico de depressão respiratória e arritmias na indução e recuperação anestésica.

Como isso cai nas provas

A estenose hipertrófica de piloro costuma ser cobrada pelo distúrbio metabólico característico ou pelo contraste cirúrgico/clínico com condições semelhantes. Os principais discriminadores são:

• –Hiperplasia adrenal congênita: gera vômitos e desidratação na mesma faixa etária, mas o laboratório tem acidose metabólica e hipercalemia (por déficit de mineralocorticoide), enquanto o piloro hipertrófico gera alcalose metabólica e hipocalemia.
• –Intussuscepção intestinal: ocorre em lactentes um pouco mais velhos (geralmente entre 5 e 24 meses), cursa com dor abdominal em cólica paroxística, fezes em "geleia de morango" e imagem em "alvo" ou "pseudorrim" ao USG, sem oliva pilórica.
• –Piloromiotomia vs. piloroplastia: a cirurgia correta para estenose de piloro é a piloromiotomia de Ramstedt (secção exclusiva da camada muscular), enquanto a piloroplastia incide todas as camadas e reconstrói o esfíncter, sendo contraindicada aqui.