O que decide a resposta

"Glomeruloesclerose segmentar e focal costuma cursar com déficit de filtração glomerular e apresentar proteinúria > 3,5 g/dia, colesterol elevado e albumina baixa." O trecho traz a definição clássica de síndrome nefrótica (proteinúria nefrótica, hipoalbuminemia e dislipidemia) associada a uma de suas causas primárias mais prevalentes em adultos (GESF), que frequentemente evolui com perda progressiva da taxa de filtração glomerular.

Raciocínio clínico

A questão testa o domínio dos conceitos fundamentais que separam as glomerulopatias primárias e secundárias:

A Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) é uma podocitopatia que cursa tipicamente com síndrome nefrótica franca (proteinúria > 3,5 g/24h em adultos, hipoalbuminemia, edema e dislipidemia). Ao contrário da Doença por Lesões Mínimas (DLM), a GESF frequentemente apresenta perda de função renal (déficit de filtração glomerular), hipertensão arterial associada e menor taxa de resposta aos corticoides.

As demais alternativas misturam conceitos clássicos de nefrologia:

• –GNPE cursa com proliferação endocapilar e deposição de imunocomplexos ("gibas" ou humps subepiteliais), e não perda de borda em escova (achado típico de necrose tubular aguda).
• –Nefropatia por IgA (doença de Berger) exige biópsia renal com imunofluorescência para diagnóstico definitivo; a dosagem sérica de IgA não confirma a doença (normal em até 50% dos casos). Sua clínica clássica é hematúria macroscópica sincrônica a infecções de vias aéreas superiores.
• –Doença de lesões mínimas é a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças, sendo classicamente "pura" (sem hematúria macroscópica importante e com função renal preservada).
• –Glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescêntica) cursa com perda acelerada da função renal em dias a semanas, e não evolução lenta em anos.

Por que acontece

Na GESF, a lesão primária ou adaptativa nos podócitos leva ao desnudamento da membrana basal glomerular e esclerose em segmentos de alguns glomérulos. A destruição da barreira de filtração ocasiona proteinúria maciça (> 3,5 g/dia), que por sua vez induz hipoalbuminemia; a queda da pressão oncótica estimula a síntese hepática compensatória de lipoproteínas, gerando dislipidemia.

Conduta

Conforme as diretrizes do KDIGO 2021 para Glomerulopatias:

• –Investigação inicial: confirmação por biópsia renal com microscopia óptica e imunofluorescência, além de triagem para causas secundárias (HIV, hepatites, uso de heroína, hiperfiltração por obesidade ou rim único).
• –Tratamento de suporte: bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA ou BRA) em dose máxima tolerada para controle pressórico e redução da proteinúria, além de estatinas para a dislipidemia.
• –Tratamento imunossupressor (na GESF primária com síndrome nefrótica): prednisona 1 mg/kg/dia (máximo de 80 mg/dia) por no mínimo 4 semanas e até 16 semanas se tolerado, antes de considerar cortirresistência.

Não prescrever corticoterapia plena em casos de GESF secundária a hiperfiltração (ex.: obesidade mórbida, perda de parênquima renal), pois o tratamento nesses casos baseia-se exclusivamente em IECA/BRA e manejo da causa de base.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram glomerulopatias confrontando padrões de apresentação clínica e histopatológica. Três confusões clássicas:

• –GESF vs. Doença por Lesões Mínimas (DLM): a DLM é a síndrome nefrótica pura (sem HAS, sem hematúria, função renal normal, cortissensível); a GESF tem mais proteinúria não seletiva, hematúria microscópica, HAS e déficit progressivo de função renal.
• –Nefropatia por IgA vs. GNPE: IgA apresenta hematúria sincrônica (horas a 1-2 dias) à infecção de VAS e complemento sérico normal; a GNPE apresenta período de latência longo (1 a 3 semanas após faringite, ou 2 a 6 semanas após piodermite) e cursa com consumo transitório de C3.
• –GNPE vs. Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP): GNPE tem resolução espontânea e oligúria transitória; GNRP cursa com crescentes celulares em mais de 50% dos glomérulos e queda vertiginosa da filtração glomerular em semanas.