Dentre os fatores etiopatogênicos do acretismo placentário, assinale o mais relevante de todos:
A ablação endometrial é um fator de risco descrito na literatura por danificar a camada basal, mas sua relevância epidemiológica e risco absoluto são muito inferiores aos da cesariana anterior associada à placenta prévia.
A presença de cicatriz uterina prévia (especialmente cesariana) combinada com a inserção baixa da placenta no mesmo local constitui o fator etiopatogênico mais importante e com maior impacto multiplicador de risco para o acretismo placentário.
O tabagismo é um fator de risco menor para placenta prévia e descolamento prematuro de placenta, mas não é o fator mais relevante para o acretismo.
Processos inflamatórios ou infecciosos prévios (endometrite) podem causar sinéquias e alterar a decídua, mas têm papel secundário quando comparados à cicatriz de cesariana.
A concepção assistida tem sido associada a distúrbios da placentação, mas não atinge a magnitude de risco observada na combinação com cesariana anterior.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Segunda Metade da Gestação › Placenta Prévia e Acretismo
O que decide a resposta
A questão é direta: a associação entre cesariana anterior e placenta prévia é o principal fator de risco isolado e combinado para o espectro do acretismo placentário (PAS).
O risco de acretismo em uma gestante com placenta prévia sem cesárea prévia é de cerca de 3%, mas sobe para 11% com uma cesárea anterior, 40% com duas e ultrapassa 60% com três ou mais cesáreas.
Raciocínio clínico
O espectro do acretismo placentário ocorre quando há invasão anormal do trofoblasto além da decídua basal, atingindo o miométrio ou órgãos adjacentes. Qualquer procedimento que cause dano endometrial/miometrial prévio predispõe a essa invasão, mas nenhum se compara à combinação de histerotomia prévia com implantação placentária sobre essa cicatriz.
O que mais poderia ser? Curetagem uterina, miomectomia, ablação endometrial, multiparidade, idade materna avançada e técnicas de reprodução assistida também são fatores de risco conhecidos.
No entanto, o risco relativo conferido por esses fatores isolados é substancialmente menor do que o cenário sinérgico de placenta prévia sobre cicatriz de cesariana, tornando a alternativa B a resposta incontestável.
Por que acontece
A incisão cirúrgica prévia (histerotomia) causa uma falha focal na reconstituição do endométrio e da decídua basal (camada de Nitabuch).
Se a blastocisto se implanta exatamente sobre essa área cicatricial desprovida de barreira decidual adequada, as vilosidades coriônicas invadem livremente o miométrio adjacente.
Conduta
Conforme as diretrizes da FIGO (2018/2024) e do ACOG (2018):
- –Diagnóstico pré-natal por ultrassonografia com Doppler (e ressonância magnética quando houver dúvida quanto à profundidade da invasão ou invasão de órgãos vizinhos).
- –Parto planejado entre 34 semanas e 35 semanas e 6 dias em centro terciário com equipe multidisciplinar e banco de sangue disponível.
- –Conduta cirúrgica padrão: cesariana com histerectomia subtotal ou total sem tentativa de descolamento manual da placenta antes da histerectomia.
Não se deve tracionar a placenta se houver suspeita de acretismo: a tentativa de dequitação forçada desencadeia hemorragia maciça catastrófica e choque hipovolêmico.
Como isso cai nas provas
O espectro de acretismo e os sangramentos da segunda metade costumam aparecer em três cenários:
- –Fator de risco: cesárea prévia associada a placenta prévia.
- –Classificação histológica: accreta (atinge miométrio sem invadir), increta (penetra profundamente o miométrio) e percreta (ultrapassa a serosa uterina e pode invadir bexiga).
- –Diagnóstico diferencial de hemorragia anteparto: Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) cursa com dor abdominal intensa e hipertonia uterina, enquanto a Placenta Prévia cursa com sangramento indolor, vermelho-vivo e útero relaxado.
Para memorizar
- –Maior fator de risco para acretismo: placenta prévia + cesárea anterior
- –Quanto mais cesáreas prévias, maior a chance de acretismo (ultrapassa 60% na 3ª/4ª cesárea)
- –Causa fisiopatológica: ausência ou defeito da camada de Nitabuch (decídua basal)
- –Suspeitou no pré-natal? Não tentar dequitar a placenta no parto; programar histerectomia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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