O que decide a resposta

"Casal com relações sexuais 1x/semana, sem uso de métodos contraceptivos há 1 ano e 6 meses." A frequência coital de apenas uma vez por semana reduz drasticamente a chance de coincidir o intercurso com a janela fértil da mulher.

Associado a isso, temos uma paciente jovem (< 35 anos), com ciclos ovulatórios regulares, reserva ovariana preservada (AMH 1,7 ng/mL), ausência de fator tubário bilateral e espermograma com boa concentração espermática (33 milhões/mL). A conduta inicial correta é otimizar a exposição e a frequência sexual.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um casal com queixa de infertilidade que precisa de uma abordagem escalonada, da menor para a maior complexidade:

• –Fator ovulatório: ciclos de 28 dias regulares indicam ciclos ovulatórios; AMH de 1,7 ng/mL confirma reserva ovariana adequada.
• –Fator tuboperitoneal: a histerossalpingografia sugere aderência na tuba esquerda, mas não há relato de oclusão bilateral; a tuba contralateral pérvia permite a concepção espontânea.
• –Fator masculino: concentração de 33 milhões/mL é adequada (referência ≥ 15 milhões/mL) e Kruger de 3% (morfologia estrita) representa uma alteração limítrofe/leve que, isoladamente, não contraindica tentativas naturais.

Por que não indicar alta complexidade (FIV ou ICSI)? Técnicas de alta complexidade são reservadas para obstrução tubária bilateral, fator masculino grave (menos de 5 milhões de espermatozoides móveis recuperados), endometriose avançada ou falha documentada de métodos de baixa complexidade. Como a frequência sexual atual é insuficiente, orientar coito programado com aumento da frequência coital para 3x/semana é o passo inicial mandatório.

Por que acontece

O ovócito permanece viável para fertilização por apenas 12 a 24 horas após a ovulação, enquanto os espermatozoides sobrevivem no trato genital feminino por até 3 a 5 dias.

Relações esporádicas (1x/semana) geram um desencontro temporal frequente entre a ovulação e a presença de espermatozoides vivos na trompa, simulando infertilidade por simples erro de tempo de exposição.

Conduta

A conduta padrão (conforme FEBRASGO e ASRM) para casais jovens sem fatores obstrutivos absolutos é o coito programado, com orientação para manter relações sexuais a cada 2 a 3 dias (ou 3x/semana), cobrindo a janela fértil (dias 10 a 16 em ciclos de 28 dias).

O que NÃO fazer: não encaminhar imediatamente para procedimentos invasivos e de alto custo (FIV/ICSI) nem indicar indução agressiva com gonadotrofinas antes de corrigir o hábito sexual e avaliar a resposta ao manejo comportamental.

Como isso cai nas provas

Questões de infertilidade costumam testar o limiar entre condutas de baixa complexidade (coito programado, inseminação intrauterina) e de alta complexidade (FIV/ICSI). Principais pontos de confusão:

• –Coito programado vs. Inseminação Intrauterina (IIU): a IIU é indicada em infertilidade sem causa aparente (ISCA) refratária, fator cervical ou fator masculino leve, desde que haja pelo menos uma tuba pérvia e espermograma com ≥ 5 a 10 milhões de móveis pós-capacitação. Aqui, a baixa frequência sexual é a primeira causa a ser corrigida.
• –Indicação de FIV/ICSI: o discriminador para pular direto para FIV é obstrução tubária bilateral ou fator masculino grave (< 5 milhões de móveis). Sem esses achados, inicia-se pela baixa complexidade.