Paciente de 40 anos, casada, procedente de Miguel Alves-PI, assintomática, G4P4(N) A0, comparece ao atendimento com os seguintes resultados de exames e solicita sua opinião para escolher a melhor conduta: citologia oncótica: LIEAG (lesão intraepitelial de alto grau); em seguida, realizou colposcopia: epitélio branco espesso circundando a JEC; a biópsia revelou se tratar de NIC III. Assinale a alternativa MAIS indicada para a correta condução do caso:
A histerectomia direta é contraindicada porque a biópsia inicial não exclui microinvasão estromal; fazer histerectomia simples em vigência de um possível câncer invasor oculto comprometeria o tratamento oncológico correto.
A biópsia já foi realizada e confirmou o diagnóstico de NIC III; repetir colposcopia e biópsia posterga desnecessariamente o tratamento excisional definitivo.
Se o cone confirmar NIC III e as margens estiverem livres, o tratamento já foi realizado com sucesso, não havendo indicação de histerectomia em seguida.
A conização remove a lesão precursora em sua totalidade, permitindo avaliar margens cirúrgicas e afastar invasão (diagnóstico), ao mesmo tempo em que cura a paciente se as margens forem livres (terapêutica).
A histerectomia (seja por via abdominal ou vaginal) não é a conduta inicial indicada para lesões intraepiteliais, configurando sobretratamento e risco oncológico.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Rastreamento do Câncer de Colo Uterino › Conduta nas Alterações Citológicas
O que decide a resposta
"A biópsia revelou se tratar de NIC III." O achado histológico de neoplasia intraepitelial cervical de grau III (NIC III) impõe o tratamento excisional — a conização do colo uterino —, que tem papel simultâneo de confirmação diagnóstica definitiva (afastando invasão estromal oculta) e terapêutica curativa.
Raciocínio clínico
A sequência de rastreamento e investigação foi seguida à risca: citologia alterada (LIEAG) → colposcopia com achado maior (epitélio acetobranco espesso) → biópsia dirigida confirmando lesão precursora grave (NIC III).
A conduta padrão diante de NIC II ou NIC III é a excisão da zona de transformação (EZT tipo 3 ou conização clássica a frio). O procedimento remove a totalidade da lesão e fornece a peça cirúrgica inteira para que o patologista avalie as margens e descarte microinvasão.
Histerectomia nunca é a conduta primária imediata para NIC III, mesmo que a paciente tenha prole constituída (G4P4). Se a histerectomia simples for realizada diretamente e a peça revelar um carcinoma invasor oculto, a cirurgia terá sido incompleta e oncológicamente inadequada. Portanto, a conização é etapa mandatória prévia.
Por que acontece
A NIC III representa proliferação atípica que ocupa toda a espessura do epitélio estratificado, mas ainda contida pela membrana basal íntegra. A biópsia por pinça amostra apenas um fragmento focal; por isso, a conização remove toda a área de risco para garantir que não haja ruptura da membrana basal (câncer invasor) em outro ponto e promover a cura com margens livres.
Conduta
Conização do colo uterino / Excisão da Zona de Transformação (EZT tipo 3), conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA / Ministério da Saúde).
Se o anatomopatológico do cone confirmar NIC III com margens livres (endocervicais e ectocervicais), a paciente é considerada tratada e segue em seguimento pós-tratamento com citologia e colposcopia em 6 meses.
Não indicar histerectomia como primeiro passo: ela representa sobretratamento para lesão precursora e subtratamento caso haja foco de câncer invasor não diagnosticado na biópsia inicial.
Como isso cai nas provas
- –NIC III versus Câncer Invasor (tentação da Histerectomia): a pegadinha clássica usa a "prole constituída" para induzir a indicação de histerectomia. O discriminador é que a conização prévia é mandatória para exclusão de invasão antes de qualquer cirurgia de maior porte.
- –NIC I versus NIC II / NIC III: o discriminador é a conduta expectante permitida na NIC I (acompanhamento citológico/colposcópico, já que até 80% regridem) versus a excisão mandatória na NIC II e NIC III.
Para memorizar
- –Citologia LIEAG + Biópsia NIC III = conização (diagnóstica e terapêutica)
- –Prole constituída NÃO autoriza histerectomia direta para NIC III
- –O cone afasta invasão estromal e cura quando as margens são livres
- –Histerectomia sem conização prévia pode subtratar um câncer invasor oculto
- –Seguimento pós-cone: citologia e colposcopia aos 6 meses
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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