RVS, 39 anos, nuligesta, em união de 10 anos. Usou anticoncepcional oral nos primeiros 2 anos e vem tentando engravidar há 8 anos. Refere que, nos últimos 5 anos, apresenta ciclos regulares, com dismenorreia progressiva. Já procurou vários médicos, realizou exames e tratamentos, mas não obteve sucesso em engravidar, até que o último médico diagnosticou endometriose e prescreveu progestágeno contínuo (dienogest 2mg), do qual faz uso há 6 meses, estando desde então em amenorreia e com melhora da dor. Traz os seguintes exames: USG transvaginal: útero RVF, sinais de endometriose profunda em septo reto-vaginal e ligamentos útero- sacros e endometriomas bilaterais de 2,5cm e 1,8cm; histerossalpingografia com tuba direita obstruída e tuba esquerda permeável, porém fixa e sugestiva de aderências; CA- 125: 75. Esposo com 42 anos e espermograma normal. Sobre o caso descrito, assinale a alternativa que mais se aplica:
A cirurgia laparoscópica para endometriomas pequenos (< 3 cm) em mulher de 39 anos pode lesar o parênquima ovariano são e diminuir ainda mais a reserva folicular, além de o uso posterior de análogo de GnRH por 6 meses adiar desnecessariamente a busca da gravidez.
O uso isolado de análogos de GnRH não melhora a fertilidade natural e atrasa a gravidez, além de a indução de ovulação isolada ser ineficaz diante de acometimento tuboperitoneal grave.
A fertilização in vitro (FIV) é a conduta de escolha devido à idade reprodutiva limítrofe (39 anos), ao tempo prolongado de infertilidade (8 anos) e ao fator tubário grave com distorção pélvica.
A hidrotubação é um procedimento obsoleto, sem evidência científica de benefício na prática moderna e com risco de infecção pélvica.
O dienogeste é um método contraceptivo/anovulatório que melhora a dor, mas adiar o projeto gestacional por mais 6 meses aos 39 anos reduz drasticamente as chances reprodutivas da paciente.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Infertilidade Conjugal › Reprodução Assistida
O que decide a resposta
"39 anos", "tentando engravidar há 8 anos" e histerossalpingografia com "tuba direita obstruída e tuba esquerda permeável, porém fixa e sugestiva de aderências". A idade reprodutiva avançada (≥ 35 anos) associada ao fator tuboperitoneal grave e ao longo tempo de infertilidade indica diretamente a fertilização in vitro (FIV), sem perda de tempo com tratamentos clínicos ou cirurgias que reduzam a reserva ovariana.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem 39 anos e um quadro complexo: endometriose profunda, endometriomas bilaterais pequenos (< 3 cm) e comprometimento tubário bilateral evidente (obstrução à direita e distorção anatômica por aderências à esquerda).
Tratamento medicamentoso (dienogest ou análogo de GnRH) bloqueia o eixo e impede a gravidez; portanto, não trata infertilidade e consome tempo precioso de reserva folicular. Indução simples de ovulação ou coito programado dependem de trompas funcionantes e integridade pélvica, o que não existe aqui.
A videolaparoscopia para ressecção de endometriomas bilaterais pequenos acarreta dano ao parênquima ovariano e queda da reserva ovariana (já reduzida pela idade de 39 anos). Somando o fator tubário grave e o tempo de 8 anos de infertilidade, a reprodução assistida de alta complexidade (FIV) é a conduta mandatória e mais eficiente.
Por que acontece
A endometriose gera distorção anatômica pélvica e microambiente inflamatório tóxico aos gametas, enquanto a idade materna de 39 anos reduz drasticamente o número e a competência dos oócitos. A fertilização in vitro contorna tanto o bloqueio tubário mecânico quanto a inflamação peritoneal, captando os oócitos diretamente do ovário para fecundação em laboratório.
Conduta
A conduta padrão-ouro pela ASRM/ESHRE 2022 para mulheres ≥ 38-39 anos com infertilidade de longa data, fator tubário e endometriose é a *fertilização in vitro (FIV) direta
O que NÃO fazer: não indicar cirurgia ovariana de rotina para endometriomas < 3-4 cm assintomáticos do ponto de vista álgico no momento da busca gestacional, pois a excisão da cápsula reduz a contagem de folículos antrais e o hormônio antimülleriano. Também não insistir em supressão hormonal contínua nem em técnicas de baixa complexidade (inseminação intrauterina ou coito programado).
Como isso cai nas provas
Infertilidade associada à endometriose costuma aparecer dividida em dois cenários de conduta: mulher jovem com trompas pérvias e dor versus mulher com fator tubário grave ou idade avançada.
- –Endometriose leve/moderada em paciente jovem (< 35 anos) com trompas pérvias: a conduta pode ser cirurgia conservadora ou inseminação intrauterina.
- –Endometriose avançada com fator tubário ou mulher ≥ 35-38 anos: o discriminador é a idade e o estado tubário, que direcionam imediatamente para alta complexidade (FIV).
Para memorizar
- –Idade ≥ 35-38 anos + infertilidade de longa data = priorizar fertilização in vitro (FIV)
- –Fator tubário bilateral (obstrução/aderências graves) = indicação direta de FIV
- –Tratamento clínico com progestágenos/GnRH trata dor, mas NÃO trata infertilidade
- –Cistectomia de endometrioma bilateral em mulher perto dos 40 anos reduz reserva ovariana
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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