Mulher (46 anos) notou aparecimento de nódulo na mama esquerda há 15 dias. Realizou mamografia bilateral, com laudo BIRADS 5. Foi encaminhada para biópsia por agulha grossa, que evidenciou câncer ductal invasor com grau de diferenciação 3. O estadiamento clínico foi T2N0Mx. Qual a estratégia necessária para a condução do caso?
A mastectomia radical (Madden ou Halsted) é reservada para tumores localmente avançados ou quando não há condições de cirurgia conservadora, e sua indicação depende do perfil molecular e do planejamento pós-neoadjuvância.
A quadrantectomia pode ser uma opção futura caso a relação tumor/mama seja favorável, mas a escolha entre cirurgia primária e neoadjuvância depende do resultado da imunohistoquímica.
A caracterização dos receptores de estrogênio, progesterona, superexpressão de HER2 e Ki-67 é imprescindível para determinar o subtipo molecular e guiar a sequência de tratamento da paciente.
Embora a quimioterapia possa ser indicada (especialmente em tumores triplo-negativos ou HER2+), não é possível prescrever o esquema correto sem o painel imunohistoquímico prévio.
A radioterapia atua como terapia adjuvante local (após cirurgia conservadora ou em tumores com critérios de alto risco pós-mastectomia) e não como conduta primária imediata nesta fase diagnóstica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Câncer de Mama
O que decide a resposta
"Biópsia por agulha grossa, que evidenciou câncer ductal invasor com grau de diferenciação 3. O estadiamento clínico foi T2N0Mx." A confirmação histológica de carcinoma invasor exige a determinação dos biomarcadores tumorais por imunohistoquímica antes de qualquer decisão terapêutica definitiva (cirúrgica ou sistêmica).
Raciocínio clínico
Temos uma paciente de 46 anos com tumor invasor inicial a intermediário (T2 = tumor entre 2 e 5 cm, clinicamente N0). A biópsia confirmou carcinoma invasor indiferenciado (grau 3), mas o diagnóstico patológico ainda está incompleto para o planejamento oncológico.
O que mais poderia ser feito neste momento? Indicar cirurgia imediata (quadrantectomia ou mastectomia) seria precipitado: se o tumor for triplo-negativo ou HER2-positivo, a conduta padrão para tumores T2 é a quimioterapia neoadjuvante (com ou sem terapia anti-HER2 associada), visando ganho prognóstico e resposta patológica completa. Se for luminal, a conduta pode ser cirurgia primária.
Portanto, nenhuma conduta de tratamento local ou sistêmico (A, B, D ou E) pode ser selecionada sem antes conhecermos o perfil molecular do tumor.
Por que acontece
O câncer de mama é uma doença heterogênea cujos subtipos moleculares (Luminal A, Luminal B, HER2-superexpresso e Triplo-Negativo) determinam comportamentos biológicos e sensibilidades terapêuticas completamente diferentes. A imunohistoquímica avalia receptores de estrogênio, progesterona, superexpressão de HER2 e índice proliferativo (Ki-67), definindo todo o algoritmo terapêutico.
Conduta
Completar o diagnóstico com painel de imunohistoquímica na amostra da core biopsy e concluir o estadiamento sistêmico (avaliar o componente "Mx" com exames de imagem e laboratoriais), conforme as diretrizes da SBM (Sociedade Brasileira de Mastologia) e NCCN 2024.
Não indicar cirurgia primária (nem conservadora, nem radical) e não iniciar tratamento sistêmico empírico antes de avaliar os receptores hormonais e o status do HER2.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente cobrando as etapas propedêuticas em sequência: rastreamento/imagem → biópsia com histopatológico → imunohistoquímica → estadiamento sistêmico → proposta terapêutica. Confusões clássicas:
- –Indicação cirúrgica imediata (quadrantectomia vs mastectomia): o discriminador é que a decisão cirúrgica só é tomada após o perfil molecular (que pode direcionar para neoadjuvância) e após a avaliação da relação volume do tumor/volume da mama.
- –Carcinoma ductal in situ vs Carcinoma invasor: no carcinoma in situ, a pesquisa de HER2 por imunohistoquímica não tem indicação rotineira para orientar terapia sistêmica; no invasor, o painel completo é obrigatório.
Para memorizar
- –Biópsia positiva para carcinoma invasor → próximo passo obrigatório é imunohistoquímica (RE, RP, HER2, Ki-67)
- –Subtipo molecular define se o tratamento começa com quimioterapia neoadjuvante ou cirurgia primária
- –T2 (2 a 5 cm) HER2+ ou triplo-negativo tem indicação formal de neoadjuvância
- –Terapia cirúrgica (quadrantectomia vs mastectomia) depende da resposta ao tratamento e da relação tumor/mama
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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