O que decide a resposta

"Reclama de falta de motivação, pensamentos e fantasias para iniciar a prática sexual, além da diminuição da sensação de prazer" em mulher em uso de estrogenioterapia e com "relacionamento longo, afetuoso e sem conflitos". O quadro fecha o diagnóstico de Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo (TDSH) na pós-menopausa, refratário à terapia hormonal com estrogênio, cuja única indicação formal e baseada em evidências para o uso de androgênios é a associação de testosterona transdérmica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente já está em terapia de reposição hormonal (TRH) combinada e estabilizada há 2 anos, mas desenvolveu queixa específica de perda de libido, ausência de fantasias sexuais e anedonia sexual. O enunciado afasta expressamente conflitos conjugais ("relacionamento longo, afetuoso e sem conflitos"), comorbidades clínicas e uso de outros fármacos, isolando o componente biológico da disfunção.

O que mais poderia ser?

• –A Síndrome Geniturinária da Menopausa (atrofia vulvovaginal) causaria dispareunia, ressecamento e dor, o que não foi relatado.
• –Fatores psicossociais ou disfunção relacional justificariam terapia de casal ou sexológica, mas o histórico confirma um vínculo conjugal saudável e ausência de estressores externos.
• –Transtorno depressivo justificaria antidepressivo se houvesse humor deprimido, anedonia generalizada e outros critérios diagnósticos, mas a queixa é restrita à esfera sexual e fadiga/desejo, além do fato de que antidepressivos (como ISRS) agravariam a disfunção sexual.

Excluídos os fatores secundários e mantido o TDSH em mulher na pós-menopausa sob reposição estrogênica prévia, a indicação padrão é a androgenioterapia.

Por que acontece

Na pós-menopausa, ocorre redução fisiológica progressiva da produção ovariana e adrenal de androgênios, somada ao aumento da SHBG induzido pelo envelhecimento, o que reduz a fração livre de testosterona. No sistema nervoso central, a testosterona modula vias dopaminérgicas mesolímbicas responsáveis pela motivação, iniciativa e resposta ao estímulo sexual.

Conduta

Segundo o Consenso Global sobre Terapia com Testosterona para Mulheres (2019) e o posicionamento da FEBRASGO (2021), a conduta padrão é a prescrição de testosterona transdérmica (gel ou creme) em doses fisiológicas femininas (cerca de 1/10 da dose masculina, ~300 µg/dia), visando restaurar os níveis séricos aos limites pré-menopausais normais.

Antes de iniciar, deve-se dosar a testosterona total basal para excluir hiperandrogenismo prévio e monitorar níveis após 3 a 6 semanas para evitar superdosagem. Se não houver benefício clínico perceptível após 6 meses, o tratamento deve ser suspenso.

O que NÃO fazer: nunca usar formulações orais de testosterona (risco de hepatotoxicidade e piora do perfil lipídico), nem pellets/implantes sem aprovação regulatória, tampouco prescrever doses suprafisiológicas masculinas pelo risco de virilização irreversível (hirsutismo, clitoromegalia, alopecia e engrossamento da voz).

Como isso cai nas provas

Disfunções sexuais femininas costumam ser cobradas de três formas principais:

• –Diferencial entre TDSH e Síndrome Geniturinária da Menopausa: o discriminador é o ressecamento/dispareunia (atrofia urogenital, tratada com estrogênio vaginal) versus falta primária de desejo/fantasias (TDSH, tratada com testosterona).
• –Identificação da única indicação de testosterona na mulher: a única indicação com nível A de evidência é o TDSH na pós-menopausa. Qualquer alternativa propondo testosterona para ganho de massa magra, prevenção de osteoporose, emagrecimento ou melhora cognitiva é incorreta.
• –Transtorno de Excitação/Orgasmo versus Dispareunia por vaginismo: o discriminador do vaginismo é a contração involuntária da musculatura do terço externo da vagina impedindo a penetração, cujo tratamento primário é fisioterapia de assoalho pélvico e psicoterapia.