O que decide a resposta

A questão exige identificar a alternativa que contém exclusivamente fatores de risco estabelecidos para o desenvolvimento de hérnia incisional. O item decisivo é a alternativa C: "obesidade grau III, idade 65 anos e ascite", pois reúne sobrecarga mecânica na parede abdominal (obesidade e ascite) e comprometimento da cicatrização tecidual (idade avançada).

Raciocínio clínico

A formação da hérnia incisional decorre da falha na cicatrização da aponeurose associada a forças de tração que superam a resistência da ferida cirúrgica. Os fatores de risco dividem-se em técnicos (inerentes ao ato cirúrgico) e clínicos (do próprio paciente).

Entre os fatores clínicos e mecânicos clássicos:

• –Aumento da pressão intra-abdominal: obesidade, ascite, DPOC (tosse crônica), constipação e prostatismo.
• –Prejuízo da cicatrização/colagênese: idade avançada (≥ 60-65 anos), desnutrição, diabetes mellitus, uso crônico de corticoide, tabagismo e infecção de sítio cirúrgico.

Analisando os distratores:

• –Alternativa A: IMC de 25 kg/m² representa peso normal no limiar de sobrepeso, não configurando fator de risco (a obesidade, com IMC ≥ 30 kg/m², é o fator de risco real).
• –Alternativa B: Idade de 40 anos representa paciente jovem, não sendo fator de risco relacionado à senescência tecidual.
• –Alternativa D: A cirurgia videolaparoscópica é considerada fator de proteção contra hérnia incisional quando comparada à laparotomia convencional aberta, devido ao uso de incisões puntiformes de portais.

Por que acontece

A ascite e a obesidade elevam continuamente a pressão intra-abdominal e a tensão vetorial sobre a linha de sutura (pela lei de Laplace). Simultaneamente, a senescência tecidual (idade avançada) altera o turnover de colágeno, reduzindo a proporção de colágeno tipo I (maduro e resistente) em relação ao tipo III (imaturo), fragilizando a cicatriz aponeurótica.

Conduta

A prevenção da hérnia incisional baseia-se na técnica cirúrgica apurada no fechamento da parede abdominal (laparotomia mediana). Conforme as diretrizes da European Hernia Society (EHS 2015/2022):

• –Fechamento em plano único com sutura contínua de fio inabsorvível ou de absorção lenta (ex.: polidioxanona).
• –Técnica de small bites (pequenas mordidas: 5 mm da borda e a cada 5 mm de distância) com proporção entre comprimento de fio e ferida cirúrgica ≥ 4:1.

O que NÃO fazer: fechamento sob tensão excessiva ou usar pontos com espaçamento muito largo, o que causa isquemia da borda aponeurótica e necrose tecidual.

Como isso cai nas provas

O tema hérnia incisional aparece em dois formatos principais: identificação de fatores de risco/prevenção técnica ou indicação cirúrgica e uso de tela.

Confusões frequentes com temas vizinhos:

• –Hérnia Inguinal vs. Hérnia Incisional: na hérnia incisional, a obesidade é um fator de risco clássico isolado de falência da parede; já na hérnia inguinal, o aumento de IMC é inclusive um fator protetor em alguns estudos devido ao preenchimento do canal inguinal por gordura.
• –Diástase dos Músculos Retos Abdominais: também gera abaulamento na linha média e piora com aumento de pressão intra-abdominal, mas não apresenta orifício/anel herniário verdadeiro nem risco de estrangulamento.