Paciente do sexo masculino com 32 anos de idade procurou serviço de referência com queixa de “hérnia na virilha”. Informou que, desde os 18 anos de idade, percebeu abaulamento discreto em região inguinal direita, que evoluiu progressivamente com aumento, chegando até a bolsa escrotal. Somente aos 25 anos de idade procurou o serviço médico, sendo feito tratamento cirúrgico. Há 2 anos, percebeu novo abaulamento no mesmo local (à direita) e agora também à esquerda, principalmente aos esforços. Ao exame físico, nota-se, à direita, cicatriz oblíqua e volumoso abaulamento progredindo pelo anel inguinal profundo até a bolsa escrotal. Observa-se, à esquerda, abaulamento na parede anterior, com anel inguinal interno fechado. Referindo-se ainda ao caso clínico supracitado, qual a melhor conduta a ser adotada?
A técnica de Bassini é uma herniorrafia com tensão tecidual (sem tela), formalmente contraindicada para o tratamento de hérnias recidivadas devido à elevadíssima taxa de insucesso. Além disso, a presença de bilateralidade indica abordagem por laparoscopia.
Não tem sentido técnico ou anestésico realizar uma incisão aberta à direita e laparoscopia à esquerda no mesmo tempo cirúrgico; a videolaparoscopia permite corrigir ambos os lados pelos mesmos três pequenos portais.
A hérnia à esquerda é sintomática ("aos esforços"), apresenta defeito anatômico visível ao exame físico e tem indicação cirúrgica clara, além de a via aberta à direita não ser a melhor opção para a recidiva.
As técnicas de Bassini e McVay são técnicas anatômicas com tensão (sem prótese), com índices inaceitáveis de recidiva em comparação ao uso de telas, além de não aproveitarem o benefício da via minimamente invasiva bilateral.
A videolaparoscopia bilateral com tela (TAPP ou TEP) é a conduta de escolha, pois trata a recidiva direita através de um plano não dissecado previamente (espaço pré-peritoneal) e resolve o lado contralateral pelo mesmo acesso cirúrgico.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Inguinal e Femoral
O que decide a resposta
"Tratamento cirúrgico [prévio à direita]... cicatriz oblíqua e volumoso abaulamento... e agora também à esquerda". Temos uma hérnia inguinal recidivada após abordagem anterior aberta associada a uma hérnia contralateral (bilateralidade). Essas duas situações reunidas definem a indicação formal de correção videolaparoscópica bilateral com tela (TAPP ou TEP).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta duas condições clássicas que mudam a via de acesso cirúrgico:
1. Recidiva inguinal à direita: a cirurgia prévia foi realizada por via anterior aberta (evidenciada pela cicatriz oblíqua inguinal). Realizar nova abordagem anterior traz dissecção difícil por fibrose e maior risco de lesão de estruturas do cordão espermático e nervos ilioinguinal e genital. A regra mandatória é mudar de plano cirúrgico: se a primeira foi anterior, a recidiva deve ser abordada por via posterior (pré-peritoneal/laparoscópica).
2. Bilateralidade: abordar ambos os lados pela técnica videolaparoscópica utiliza as mesmas incisões mínimas de trocartes, reduzindo drasticamente a dor pós-operatória e o tempo de recuperação quando comparada a duas incisões abertas simultâneas.
Por que acontece
A abordagem posterior laparoscópica (TAPP ou TEP) acessa o espaço pré-peritoneal virgem, contornando toda a fibrose e a distorção anatômica deixadas no canal inguinal pela cirurgia anterior. Além disso, permite a cobertura ampla de todo o orifício miopectíneo de Fruchaud bilateralmente com uma única montagem cirúrgica.
Conduta
Hernioplastia inguinal videolaparoscópica bilateral com tela (por técnica TAPP ou TEP), conforme as diretrizes internacionais conjuntas do HerniaSurge Group (2018/2023).
O que NÃO fazer:
- –Não realizar técnicas teciduais puras sem tela (Bassini, Shouldice, McVay) em hérnias recidivadas ou de rotina, pelo alto índice de nova recidiva.
- –Não reabordar por via anterior convencional (como Lichtenstein) se o cirurgião tiver expertise em videolaparoscopia, devido ao risco aumentado de dor crônica por aprisionamento nervoso e orquite isquêmica.
Como isso cai nas provas
Indicações de videolaparoscopia na hérnia inguinal caem fundamentalmente na tomada de decisão do acesso cirúrgico. As confusões clássicas são:
- –Hérnia unilateral primária em homem: padrão-ouro pode ser Lichtenstein ou laparoscopia (escolha baseada em recursos/experiência), enquanto na bilateral ou recidivada após via anterior, a laparoscopia é a indicação preferencial.
- –Hérnia femoral: deve ser tratada preferencialmente com tela cobrindo o anel femoral (laparoscopia ou técnica de McVay/Plugue), não se utilizando a técnica de Lichtenstein clássica isolada porque ela não oclui satisfatoriamente o espaço femoral.
Para memorizar
- –Recidiva após cirurgia anterior aberta → operar por via posterior (laparoscopia TAPP ou TEP).
- –Hérnia inguinal bilateral → padrão-ouro é laparoscopia (mesmos portais para ambos os lados).
- –Hérnia em mulher → sempre cobrir orifício femoral (preferência por via laparoscópica).
- –Técnicas com tensão (Bassini, McVay) são restritas a cenários de campo contaminado/estrangulamento com necrose.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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