Paciente do sexo masculino com 32 anos de idade procurou serviço de referência com queixa de “hérnia na virilha”. Informou que, desde os 18 anos de idade, percebeu abaulamento discreto em região inguinal direita, que evoluiu progressivamente com aumento, chegando até a bolsa escrotal. Somente aos 25 anos de idade procurou o serviço médico, sendo feito tratamento cirúrgico. Há 2 anos, percebeu novo abaulamento no mesmo local (à direita) e agora também à esquerda, principalmente aos esforços. Ao exame físico, nota-se, à direita, cicatriz oblíqua e volumoso abaulamento progredindo pelo anel inguinal profundo até a bolsa escrotal. Observa-se, à esquerda, abaulamento na parede anterior, com anel inguinal interno fechado. Conforme o caso clínico acima, as hérnias inguinais à DIREITA e à ESQUERDA podem ser classificadas respectivamente em Nyhus
A hérnia direita é recidivada (cirurgia prévia no mesmo local), o que exige a classificação como Nyhus tipo IV (especificamente IV-B, por ser indireta), e não tipo II.
A direita é uma hérnia indireta que recidivou após correção cirúrgica prévia (Nyhus IV-B), enquanto a esquerda é uma hérnia direta primária com defeito da parede posterior (Nyhus III-A).
O tipo IV-A corresponde à hérnia direta recidivada (a da direita é indireta, logo IV-B), e o tipo III-B corresponde à indireta com destruição da fáscia transversal (a da esquerda é direta pura, logo III-A).
A hérnia da esquerda tem anel inguinal interno fechado, configurando hérnia direta (tipo III-A), e não hérnia indireta com fraqueza do assoalho (tipo III-B).
A hérnia à direita progride pelo anel inguinal profundo em paciente já operado, sendo classificada como indireta recidivada (IV-B), e não como direta recidivada (IV-A).
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Inguinal e Femoral
O que decide a resposta
À direita, o paciente tem cirurgia prévia com "novo abaulamento no mesmo local" que vem "progredindo pelo anel inguinal profundo", configurando uma hérnia indireta recidivada (Nyhus IV-B).
À esquerda, temos uma hérnia primária com "anel inguinal interno fechado" e abaulamento medial, fechando o diagnóstico de hérnia direta (Nyhus III-A).
Raciocínio clínico
A classificação de Nyhus organiza as hérnias inguinais com base na anatomia do assoalho e na história cirúrgica prévia:
À direita: nosso paciente já realizou cirurgia prévia aos 25 anos. Qualquer hérnia em sítio previamente operado entra compulsoriamente no Tipo IV (recidivada). Como o exame físico demonstra que a herniação ocorre pelo anel inguinal profundo (trajeto indireto até a bolsa escrotal), trata-se especificamente de uma IV-B (indireta recidivada). Se fosse direta recidivada, seria IV-A; se fosse femoral recidivada, IV-C.
À esquerda: trata-se de hérnia primária. Como o anel inguinal profundo está pérvio/fechado e não há herniação por ele, excluem-se os tipos I, II e III-B. O abaulamento ocorre diretamente por fraqueza da parede posterior (fáscia transversal / trígono de Hesselbach), o que define a hérnia inguinal direta (Tipo III-A).
Por que acontece
A hérnia indireta decorre da persistência ou reabertura do conduto peritoniovaginal com dilatação do anel interno, permitindo que a víscera acompanhe o trajeto do funículo espermático até o escroto.
Já a hérnia direta surge da degeneração e perda de colágeno na fáscia transversal do trígono de Hesselbach, projetando-se perpendicularmente para a frente sem passar pelo anel profundo.
Conduta
Para a hérnia recidivada à direita, a conduta padrão é o reparo livre de tensão com tela por via posterior (videolaparoscópica - TAPP ou TEP), conforme as diretrizes do HerniaSurge Group (2018/2023).
A abordagem posterior evita o tecido cicatricial e a fibrose da abordagem anterior prévia (como a técnica de Lichtenstein), reduzindo significativamente a dor crônica e o risco de lesão vascular/isquemia testicular. A hérnia direta à esquerda pode ser tratada no mesmo tempo cirúrgico pela mesma via laparoscópica com colocação de tela pré-peritoneal bilateral.
Não se deve insistir em nova abordagem anterior pura (como suturas teciduais tipo Shouldice) em hérnias recidivadas com defeitos complexos, pelo elevado risco de nova falha.
Como isso cai nas provas
A classificação de Nyhus é cobrada fundamentalmente de duas formas:
- –Reconhecimento dos subtipos do Tipo III: o discriminador entre III-A (direta) e III-C (femoral/crural) é a relação com o ligamento inguinal — a hérnia femoral projeta-se abaixo do ligamento inguinal e medial aos vasos femorais, tendo o maior risco de estrangulamento.
- –Reconhecimento dos subtipos do Tipo IV: o discriminador do Tipo IV é a história de cirurgia prévia no mesmo sítio. Viu paciente já operado com recidiva, vá direto para o Tipo IV e diferencie a topografia: IV-A (direta), IV-B (indireta), IV-C (femoral) ou IV-D (mista).
Para memorizar
- –Tipo I: Indireta em criança/jovem, anel interno normal
- –Tipo II: Indireta com anel interno dilatado, mas parede posterior íntegra
- –Tipo III-A: Direta (defeito na parede posterior)
- –Tipo III-B: Indireta com defeito da parede posterior (inguinoescrotal / por deslizamento)
- –Tipo III-C: Femoral / Crural
- –Tipo IV: Recidivada (IV-A direta, IV-B indireta, IV-C crural, IV-D mista)
- –Recidiva de cirurgia anterior: operar por via posterior (vídeo: TEP/TAPP)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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