O que decide a resposta

A pergunta é direta sobre a semiologia inicial da lesão: "o sintoma mais frequente encontrado no quadro clínico inicial é". A dor torácica / retroesternal súbita e de forte intensidade é o sintoma mais prevalente na perfuração esofágica, descrita em mais de 70% a 90% dos pacientes logo no início do quadro.

Raciocínio clínico

A perfuração esofágica (seja espontânea por barotrauma como na síndrome de Boerhaave, iatrogênica pós-endoscopia ou traumática) costuma abrir com dor retroesternal lancinante ou epigástrica alta, muitas vezes irradiando para o dorso ou ombro esquerdo.

O que mais entra no diferencial desse quadro súbito? Síndrome coronariana aguda e dissecção aórtica aguda entram pela localização e intensidade da dor, mas não cursam com pneumomediastino; pneumotórax hipertensivo gera choque e abolição unilateral do murmúrio vesicular; e pancreatite aguda dá dor epigástrica em barra com elevação enzimática marcante.

A clássica tríade de Mackler (vômito prévio, dor torácica baixa e enfisema subcutâneo) é altamente sugestiva de síndrome de Boerhaave, porém está completa em menos de 50% dos casos. O enfisema subcutâneo é um sinal de alto valor preditivo quando surge, mas é um sinal físico tardio ou menos frequente (presente em 25% a 50% na fase inicial), enquanto a dor retroesternal é a queixa quase universal desde o primeiro minuto.

Por que acontece

A ruptura da parede do esôfago extravasa imediatamente ar, saliva, suco gástrico ácido e enzimas para o mediastino posterior. Esse contato direto com tecidos frouxos ricos em terminações nervosas deflagra uma intensa mediastinite química aguda, ativando fibras nociceptivas viscerais e somáticas mediastinais, o que gera a dor retroesternal excruciante.

Conduta

A suspeita clínica impõe confirmação imediata com tomografia computadorizada de tórax e abdome com contraste iodado hidrossolúvel por via oral (ou esofagograma baritado apenas se o contraste hidrossolúvel for negativo e a suspeita persistir).

O manejo inicial inclui jejum oral absoluto, reposição volêmica vigorosa, analgesia e antibioticoterapia de amplo espectro venosa cobrindo flora oral, entérica e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam), conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020).

A conduta definitiva é decidida precocemente: perfurações diagnosticadas nas primeiras 24 horas em pacientes estáveis com esôfago viável são candidatas a reparo cirúrgico primário com reforço tecidual e ampla drenagem mediastinal/pleural ou tratamento endoscópico com prótese autoexpansível em casos selecionados. Nunca postergar a intervenção: a mortalidade dobra quando o tratamento definitivo ultrapassa 24 horas do evento.

Como isso cai nas provas

Perfuração esofágica costuma aparecer como caso clínico com histórico de vômitos vigorosos ou procedimento endoscópico recente. Suas principais confusões são:

• –Síndrome de Mallory-Weiss: laceração apenas mucosa da junção esofagogástrica pós-vômitos que cursa com hematêmese indolor, sem perfuração transmural, sem mediastinite e sem enfisema.
• –Tamponamento cardíaco / pneumotórax hipertensivo: cursam com instabilidade hemodinâmica aguda e dor, mas o discriminador é a ausência de extravasamento de ar/líquido para o espaço pleural esquerdo decorrente de conteúdo digestivo, além do murmúrio abolido unilateral no pneumotórax e a tríade de Beck no tamponamento.
• –Sintoma cardinal vs. Sinal físico: dor retroesternal é o sintoma mais frequente (>70-90%), enquanto o enfisema subcutâneo é o sinal mais característico, porém menos prevalente na admissão.