O que decide a resposta

A questão pede o fator que NÃO é critério para adoção do tratamento não operatório (TNO) no trauma esplênico. A alternativa decisiva é "coagulopatia e perda sanguínea evidente", pois a presença de sangramento ativo contínuo e falha nos mecanismos de coagulação constitui contraindicação clássica e sinal de falha do manejo conservador, impondo intervenção imediata.

Raciocínio clínico

O manejo conservador das lesões de vísceras sólidas (baço e fígado) baseia-se na capacidade do próprio órgão de conter o sangramento sob condições hemodinâmicas e hemostáticas favoráveis.

Para indicar e manter o TNO com segurança, quatro pilares são indispensáveis:

• –Estabilidade hemodinâmica (espontânea ou mantida após ressuscitação volêmica inicial mínima);
• –Ausência de peritonite ou de lesão associada de víscera oca que exija exploração cirúrgica imediata;
• –Abdome avaliável (paciente lúcido, consciente e cooperativo, permitindo exame físico abdominal seriado confiável);
• –Tomografia computadorizada de abdome com contraste, que quantifica o grau da lesão e rastreia complicações como sangramento arterial ativo (blush arterial).

Se nosso paciente apresenta sangramento contínuo em curso ou coagulopatia grave, o parênquima esplênico não conseguirá atingir a hemostasia espontânea, desqualificando a conduta conservadora.

Por que acontece

O sucesso do TNO no trauma esplênico depende do tamponamento natural da lesão pela cápsula e da formação de um coágulo estável sob pressão venosa/capilar. A presença de coagulopatia impede a fibrinoconsolidação, enquanto o sangramento ativo volumoso perpetua o choque hipovolêmico e a tríade letal.

Conduta

Segundo as diretrizes do ATLS (11ª edição, 2025) e da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020):

• –Paciente estável sem peritonite: realizar TC com contraste venoso e indicar TNO em ambiente de terapia intensiva ou semi-intensiva, com monitorização contínua, hematócrito/hemoglobina seriados e repouso estrito.
• –TC demonstrando extravasamento de contraste (blush arterial) ou pseudoaneurisma em paciente estável: angiografia com embolização esplênica.
• –O que NÃO fazer: manter conduta expectante em paciente que desenvolve instabilidade hemodinâmica refratária, peritonite ou necessidade transfusional progressiva sem controle — a laparotomia com esplenectomia ou esplenorrafia torna-se mandatória.

Como isso cai nas provas

O trauma esplênico é abordado principalmente na diferenciação entre indicação cirúrgica imediata, TNO e intervenção angiográfica:

• –Lesão esplênica com estabilidade vs. Lesão de víscera oca: o discriminador é a irritação peritoneal e a presença de pneumoperitônio/líquido livre sem lesão de víscera sólida na TC — víscera oca rota exige laparotomia, não aceita TNO.
• –TNO simples vs. Angioembolização: o discriminador na TC é a presença de blush arterial (extravasamento ativo de contraste) ou lesão vascular em paciente estável.
• –TNO vs. Laparotomia imediata: o discriminador absoluto é a estabilidade hemodinâmica; paciente instável com líquido livre no FAST/LPD vai para a sala de cirurgia.