O que decide a resposta

"Bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz I é geralmente benigno e não deve ser tratado com marcapasso cardíaco definitivo em paciente assintomático." O bloqueio atrioventricular (BAV) de segundo grau Mobitz I (fenômeno de Wenckebach) decorre de atraso dentro do nó AV, apresenta prognóstico favorável e, na ausência de sintomas ou cardiopatia estrutural avançada, não tem indicação de marcapasso definitivo (MPD).

Raciocínio clínico

A estratificação dos bloqueios atrioventriculares baseia-se no sítio anatômico do bloqueio (nodal vs. infranodal) e na presença de repercussão clínica:

O BAV de 2º grau Mobitz I ocorre tipicamente no nó AV, onde a condução é decremental. O intervalo PR aumenta progressivamente até que uma onda P não conduz; a seguir, o ciclo se reinicia. Em pacientes jovens, atletas ou durante o sono (hipertonia vagal), é frequentemente fisiológico. Sem sintomas, a conduta é puramente conservadora.

Em contrapartida, o BAV de 2º grau Mobitz II e o BAV total (BAVT) são quase sempre infranodais (feixe de His ou ramos), têm elevado risco de assistolia ou síncope (Adams-Stokes) e exigem implante de MPD.

As outras opções trazem erros conceituais clássicos: BAVT sintomático tem mau prognóstico se não tratado; FA com alta resposta ventricular demonstra condução AV preservada ou facilitada (e não nó AV doente); e síncope vasovagal isolada é tratada com orientações comportamentais, nunca com indicação primária de MPD.

Por que acontece

No Mobitz I, cada estímulo sucessivo encontra o nó atrioventricular em período refratário relativo maior, gerando lentificação progressiva da condução (PR crescente) até o bloqueio completo transitório de um impulso (P bloqueada). Como o foco de escape abaixo do nó permanece integro e com boa frequência intrínseca, o quadro raramente evolui para instabilidade hemodinâmica.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis da SBC (2023):

• –BAV de 2º grau Mobitz I assintomático: acompanhamento clínico e busca por causas reversíveis (medicamentos cronotrópicos negativos como betabloqueadores, diltiazem, verapamil e digoxina; distúrbios hidroeletrolíticos; isquemia miocárdica inferior).
• –O que NÃO fazer: indicar marcapasso definitivo para pacientes assintomáticos com Mobitz I e QRS estreito, ou realizar procedimentos invasivos desnecessários sem documentação de sintomas correlacionados ao bloqueio.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação entre bradiarritmias benignas (nodais) e de alto risco (infranodais), além do manejo da síncope:

• –Mobitz I vs. Mobitz II: Mobitz I apresenta alargamento progressivo do PR com escape estreito (benigno); Mobitz II apresenta PR constante antes da P bloqueada e QRS geralmente largo (alto risco, indicação de MPD mesmo assintomático).
• –BAV por causa reversível vs. BAV estrutural: BAVT no contexto de infarto inferior ou intoxicação medicamentosa pode ser transitório e manejado inicialmente com marcapasso provisório ou atropina, sem indicação imediata de prótese definitiva.