O que decide a resposta

"Hemoglobina 9,5g/dl", "creatinina 2,7", "cálcio 13" e "dor lombar há 6 meses". Nosso paciente idoso reúne todas as 4 letras do mnemônico clássico CRAB (hiperCalcemia, lesão Renal, Anemia e lesão óssea/Bone), o que fecha a suspeita clínica imediata de mieloma múltiplo.

A investigação inicial de rastreio e confirmação do componente monoclonal começa obrigatoriamente pela eletroforese de proteínas séricas e urinárias com imunofixação.

Raciocínio clínico

Diante de um paciente de 80 anos com dor óssea lombar crônica agudizada e disfunção de múltiplos órgãos, o raciocínio parte da integração dos achados:

• –Cálcio sérico = 13 mg/dL: hipercalcemia grave (valor de corte no CRAB > 11 mg/dL).
• –Creatinina = 2,7 mg/dL: lesão renal evidente (corte no CRAB > 2,0 mg/dL).
• –Hemoglobina = 9,5 g/dL: anemia normocítica/normocrômica inexplicada (corte no CRAB < 10 g/dL).
• –Dor lombar: sugere acometimento osteolítico ou fratura patológica.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?

• –Hiperparatireoidismo primário: cursa com hipercalcemia, mas classicamente apresenta hipofosfatemia (o fósforo aqui está 3,5 mg/dL, normal) e não justifica anemia e piora renal desproporcional.
• –Metástase de tumor sólido (ex.: próstata, pulmão): pode causar dor lombar e hipercalcemia da malignidade, mas a combinação com rim de mieloma e ausência de foco primário evidente coloca o mieloma no topo da lista.
• –Fratura osteoporótica pura ou osteoartrose: explicariam a dor mecânica, mas deixariam cálcio, hemoglobina e função renal absolutamente intocados.

Por que acontece

A proliferação clonal de plasmócitos na medula óssea secreta fatores ativadores de osteoclastos (como RANKL), provocando lise óssea que libera cálcio em excesso no sangue (gerando dor e hipercalcemia).

A superprodução de cadeias leves monoclonais (proteínas de Bence-Jones) atinge os túbulos renais, onde precipita e obstrui a luz tubular em conjunto com a mucoproteína de Tamm-Horsfall ("rim do mieloma"), enquanto a ocupação do espaço medular e a inflamação crônica suprimem a eritropoiese, gerando anemia.

Conduta

A investigação diagnóstica exige a identificação do componente monoclonal por eletroforese de proteínas séricas e urinárias com imunofixação e dosagem de cadeias leves livres séricas (freelite), seguida de mielograma com biópsia de medula óssea para demonstrar plasmocitose medular clonal ≥ 10%. O estadiamento ósseo moderno preconiza TC de corpo inteiro de baixa dose, PET-CT ou RM de coluna e pelve.

Na urgência, a hipercalcemia sintomática de 13 mg/dL exige hidratação venosa vigorosa com SF 0,9% (200 a 300 mL/h para manter débito urinário de 100 a 150 mL/h) e bifosfonato venoso (ácido zoledrônico 4 mg IV, com ajuste de dose/tempo para a disfunção renal) ou denosumabe.

O que NÃO fazer: prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para o controle da dor lombar deste paciente, devido ao altíssimo risco de agravar a nefropatia tubular pré-existente, e evitar exames contrastados com iodo pelo mesmo motivo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como reconhecimento de síndrome clínica (CRAB) em idoso com dor óssea, ou como solicitação dos exames para confirmação diagnóstica. Confusões frequentes:

• –Metástase óssea de neoplasia sólida: também causa hipercalcemia e dor óssea, mas o discriminador é o pico monoclonal na eletroforese/imunofixação e o padrão de lesões "em saca-bocado" no mieloma, além do rim acometido por cilindros de cadeias leves.
• –Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (MGUS): apresenta pico monoclonal sérico (< 3,0 g/dL) e plasmócitos na medula (< 10%), mas o discriminador categórico é a AUSÊNCIA de disfunção orgânica (sem nenhum critério CRAB).