O que decide a resposta

"A dor piora na posição sentado e deitado e chega a acordá-lo durante a noite. Refere também quadro de dor em calcâneos, principalmente ao acordar."

A combinação de lombalgia inflamatória crônica (duração > 3 meses em paciente < 45 anos, com piora ao repouso e despertar noturno) com entesite de calcâneo fecha a suspeita clínica inequívoca de espondiloartrite axial.

Raciocínio clínico

Nosso paciente reúne as características cardinais de dor lombar de padrão inflamatório: início insidioso em adulto jovem (< 45 anos), duração de 10 meses (> 3 meses), piora no repouso (sentado ou deitado), despertar noturno na segunda metade da noite e associação com dor entesítica em calcâneos (provável entesite aquileana ou fascite plantar).

O que mais poderia ser?

• –Dor lombar mecânica ou discogênica (hérnia discal): piora com a carga e movimentação e alivia no repouso; não causa entesite periférica nem dor bilateral em nádegas com despertar noturno.
• –Artrite reumatoide: acomete predominantemente pequenas articulações periféricas de mãos e punhos de forma simétrica e poupa o esqueleto axial (com exceção da coluna cervical), além de não ser caracterizada por entesite.

Na investigação de espondiloartrite, a pesquisa de história familiar e a solicitação do HLA-B27 são passos fundamentais que compõem os critérios classificatórios (critérios ASAS), juntamente com a avaliação de imagem das articulações sacroilíacas.

Por que acontece

A espondiloartrite é primariamente uma entesopatia inflamatória. A inflamação nas inserções tendíneas e ligamentares no osso (enteses de calcâneo e ânulo fibroso/sacroilíacas) gera edema ósseo e estase inflamatória durante a imobilidade noturna, explicando a piora ao repouso e a rigidez matinal.

Conduta

Segundo as recomendações ASAS/EULAR 2022, a avaliação inicial de imagem requer radiografia de sacroilíacas (e ressonância magnética de sacroilíacas se o raio-X for normal ou duvidoso), além de provas inflamatórias (PCR/VHS) e HLA-B27.

O tratamento farmacológico de primeira linha consiste em anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) em dose plena contínua associados à fisioterapia motora. Em casos refratários a pelo menos dois AINEs, indica-se terapia biológica (inibidores de TNF ou anti-IL-17).

O que NÃO fazer: não solicitar ressonância isolada de coluna toracolombar para o rastreio inicial sem avaliar as articulações sacroilíacas, que são o sítio anatômico definidor da sacroileíte nas formas axiais.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação entre padrões de dor lombar e no reconhecimento dos critérios de espondiloartrite. As principais confusões são:

• –Lombalgia Mecânica vs Inflamatória: o discriminador é a resposta ao repouso e ao movimento — a mecânica piora com esforço e melhora com repouso; a inflamatória melhora com atividade física e piora com repouso.
• –Espondiloartrite Axial vs Artrite Reumatoide: o discriminador articular é o acometimento axial e de enteses na espondiloartrite (HLA-B27 positivo, FR/anti-CCP negativos), contra a poliartrite periférica simétrica de mãos/punhos na artrite reumatoide (anti-CCP positivo, sacroilíacas poupadas).