O que decide a resposta

"A endoscopia digestiva alta representa o exame de maior sensibilidade para o diagnóstico [...] e a pesquisa de H.pylori por teste de urease ou exame histológico está indicada em todos os portadores de úlceras gástrica e duodenal." A EDA com biópsia é o exame padrão-ouro para visualizar a lesão, diferenciar úlcera benigna de neoplasia e coletar fragmentos para a pesquisa ativa de H. pylori.

Raciocínio clínico

A abordagem diagnóstica da síndrome dispéptica e da doença ulcerosa péptica exige investigar a presença de lesão mucosa e definir sua etiologia. A endoscopia digestiva alta (EDA) permite inspecionar diretamente o fundo e as bordas da úlcera, além de viabilizar a biópsia para teste rápido da urease ou histopatologia. Como a infecção por Helicobacter pylori é a principal causa de úlcera péptica, a sua busca sistemática é mandatória em todo diagnóstico endoscópico de úlcera.

As demais opções trazem erros clássicos de definição: a maioria das úlceras cursa de forma assintomática (cerca de 70% não apresentam dor típica), a hemorragia digestiva alta é a complicação mais frequente (e não a perfuração), os gastrinomas da síndrome de Zollinger-Ellison assentam-se no duodeno e pâncreas (triângulo de Passaro, não no estômago) e os AINEs lesam a mucosa por inibição da síntese de prostaglandinas, não por aumento da secreção ácida.

Por que acontece

A integridade da mucosa gastroduodenal depende do equilíbrio entre fatores agressivos (ácido e pepsina) e protetores (muco, bicarbonato e fluxo sanguíneo mantidos por prostaglandinas). O H. pylori causa inflamação crônica e desregulação da secreção ácida, enquanto os AINEs inibem a COX-1 e bloqueiam as defesas da mucosa, tornando a identificação de ambos indispensável no manejo da úlcera.

Conduta

Todo paciente com úlcera péptica ativa documentada por EDA e teste positivo para H. pylori deve receber tratamento de erradicação. O esquema de primeira linha preconizado pelo V Consenso Brasileiro de H. pylori (2026) é a quádrupla terapia com bismuto: IBP em dose padrão (ou vonoprazana 20 mg) de 12/12 h + subcitrato de bismuto 240 mg de 12/12 h + metronidazol 400–500 mg de 6/6 h + tetraciclina 500 mg de 6/6 h, durante 10 a 14 dias.

Na úlcera gástrica, é mandatória a realização de biópsias das bordas da lesão no exame inicial e EDA de controle após 8 a 12 semanas para confirmar cicatrização e afastar adenocarcinoma gástrico ulcerado.

Como isso cai nas provas

• –Complicação mais comum da DÚP: hemorragia digestiva alta é a complicação mais frequente (sangramento da artéria gastroduodenal na parede duodenal posterior ou da artéria gástrica esquerda na pequena curvatura); a perfuração (com pneumoperitônio e abdome em tábua) é mais comum na parede anterior do duodeno, mas menos frequente que o sangramento.
• –Gastrinoma (Zollinger-Ellison): úlceras múltiplas, refratárias ou em topografia atípica (jejuno) decorrentes de tumor produtor de gastrina localizado no triângulo de Passaro (duodeno/pâncreas), não no estômago.
• –Mecanismo do dano por AINEs: decorre do bloqueio da COX-1 com redução de prostaglandinas protetoras da mucosa, e não do estímulo à produção de ácido clorídrico.