O que decide a resposta

"Cefaleia em salvas é primária e pouco comum, sendo mais frequente em homens. Caracteriza-se por uma dor por vezes lancinante, dura de 15 a 180 minutos e apresenta disfunção autonômica associada, tendo como tratamento sintomático em urgências o uso de oxigênio 100% sob máscara em alto fluxo."

O texto traz a definição exata dos critérios da International Headache Society (ICHD-3) para cefaleia em salvas (cluster headache): predomínio masculino, episódios estritamente unilaterais lancinantes de 15 a 180 minutos, sinais autonômicos ipsilaterais (como lacrimejamento e rinorreia) e abortamento de crise com oxigênio a 100% em alto fluxo (10-15 L/min).

Raciocínio clínico

Na abordagem das cefaleias em emergência, o primeiro passo é separar cefaleias primárias de secundárias por meio dos sinais de alarme (mnemônico SNOOP).

Uma vez afastada a cefaleia secundária, o padrão da crise diferencia as cefaleias primárias:

• –Migrânea (enxaqueca): dor pulsátil, unilateral, moderada a grave, associada a náuseas, foto e fonofobia, com duração de 4 a 72 horas.
• –Cefaleia tensional: dor em aperto/pressão, bilateral, leve a moderada, sem piora com esforço físico habitual.
• –Cefaleia em salvas: dor periorbital/temporal unilateral de intensidade excruciante, de curta duração (15 a 180 min), com sintomas autonômicos parassimpáticos locais e agitação psicomotora.

Os demais itens da questão trazem erros conceituais graves de condução em urgência:

• –Opioides não são primeira linha para enxaqueca devido à baixa eficácia comparativa, risco de dependência e indução de cefaleia por uso excessivo de medicação.
• –Cefaleia súbita ("a pior da vida" / cefaleia em trovoada) exige tomografia de crânio sem contraste imediata para afastar hemorragia subaracnóidea (HSA), mesmo se o exame neurológico for normal e o paciente estiver consciente.
• –Mudança de padrão e déficit neurológico persistente são sinais de alarme clássicos que impõem investigação com neuroimagem de urgência.

Por que acontece

A cefaleia em salvas decorre de uma hiperativação do eixo hipotalâmico-trigêmino-autonômico. A ativação da via aferente trigeminal gera a dor lancinante na primeira divisão do nervo oftálmico (V1), enquanto o reflexo autonômico craniano eferente parassimpático produz lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia e edema palpebral ipsilaterais.

O oxigênio a 100% age induzindo vasoconstrição cerebral e inibindo a neurotransmissão nociceptiva trigeminal no tronco encefálico.

Conduta

Para o ataque agudo de cefaleia em salvas, conforme a American Headache Society e a Academia Brasileira de Neurologia:

• –Oxigênio 100% sob máscara sem reinalação a 10-15 L/min por 15 a 20 minutos com o paciente sentado.
• –Sumatriptana 6 mg subcutânea (ou zolmitriptana intranasal 5-10 mg), se não houver contraindicação cardiovascular.

Para prevenção de curto prazo durante o período de surto, utiliza-se prednisona oral em dose regressiva; para a profilaxia de manutenção, a droga de primeira escolha é o verapamil (iniciando em 240 mg/dia com controle eletrocardiográfico periódico).

O que NÃO fazer: analgésicos comuns por via oral (dipirona, paracetamol, AINEs) e opioides, que não têm tempo hábil de início de ação antes do pico da crise e são ineficazes nesse tipo de dor.

Como isso cai nas provas

O tema aparece tanto pelo reconhecimento clínico das cefaleias primárias quanto pela identificação dos sinais de alarme (SNOOP).

Principais diferenciais que aparecem nas opções:

• –Cefaleia em salvas vs. Hemicrania contínua / Hemicrania paroxística: o discriminador de prova para as hemicranias é a resposta absoluta à indometacina.
• –Cefaleia em trovoada (HSA) vs. Cefaleia primária: o discriminador é a instalação hiperaguda (pico < 1 minuto), que obriga TC de crânio imediata seguida de punção lombar (se TC normal e alta suspeita), independentemente da presença de déficits focais.
• –Migrânea com aura vs. Acidente Vascular Encefálico (AVE): a aura migranosa típica tem sintomas predominantemente positivos (cintilações, escotomas móveis) que se desenvolvem gradualmente e duram 5 a 60 minutos com resolução completa; déficit motor ou visual persistente exige imagem para afastar evento vascular isquêmico/hemorrágico.