O que decide a resposta

A definição semiológica do tremor essencial: trata-se de um tremor de ação (postural e cinético), tipicamente bilateral e simétrico, que piora com estresse, fadiga ou ansiedade e classicamente melhora após a ingestão de pequenas doses de álcool.

Raciocínio clínico

O diagnóstico diferencial clássico dos distúrbios do movimento com tremor coloca frente a frente duas entidades: o tremor essencial e a doença de Parkinson.

No tremor essencial, o tremor surge quando o paciente sustenta uma postura (ex.: estender os braços à frente) ou executa um movimento (ex.: levar o copo à boca, teste índex-nariz). Ele acomete principalmente mãos e punhos de forma simétrica e pode envolver a cabeça (tremor cefálico do tipo "sim-sim" ou "não-não") e a voz, poupando habitualmente os membros inferiores. Não há bradicinesia, rigidez em roda denteada ou instabilidade postural.

Na doença de Parkinson, o padrão é o oposto: tremor de repouso, classicamente assimétrico (começa unilateral), em "contar moedas" (4 a 6 Hz), associado a bradicinesia, rigidez plástica e micrografia. O acometimento cefálico isolado é raro no Parkinson (ocorre mais tremor perioral/mentoniano).

Por que acontece

O tremor essencial decorre de uma desregulação e hipersincronização da alça cortiço-olivo-cerebelo-talâmica, com osciladores centrais no complexo olivar inferior gerando disparos rítmicos de 4 a 12 Hz transmitidos aos membros durante a contração muscular ativa.

Conduta

O tratamento farmacológico de primeira linha (conforme a American Academy of Neurology - AAN) é realizado com propranolol (60 a 240 mg/dia) ou primidona (50 a 750 mg/dia), que podem ser usados em monoterapia ou combinados.

Opções de segunda linha incluem topiramato, gabapentina ou benzodiazepínicos (clonazepam). Em casos refratários e altamente incapacitantes, indica-se a estimulação cerebral profunda (DBS) direcionada ao núcleo ventral intermediário (VIM) do tálamo ou talamotomia por ultrassom focado guiado por RM.

O que NÃO fazer: prescrever levodopa ou agonistas dopaminérgicos, pois eles não atuam no circuito olivocerebelar e não tratam o tremor essencial.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre tremor essencial e doença de Parkinson aparece frequentemente como comparação de semiologia ou indicação de tratamento. As principais distinções cobradas são:

• –Doença de Parkinson: tremor de repouso, início assimétrico, frequência de 4-6 Hz, presença de bradicinesia e micrografia; melhora com levodopa.
• –Tremor fisiológico exacerbado: tremor postural de alta frequência (> 8-12 Hz) desencadeado por drogas (agonistas beta-adrenérgicos, lítio, ácido valproico), hipertireoidismo ou abstinência; o discriminador é a identificação do fator causal reversível.
• –Tremor cerebelar/intencional: tremor de ação puramente cinético que piora no final do movimento guiado por alvo (dismetria/ataxia); o discriminador é a presença de outros sinais cerebelares focais.