O que decide a resposta

"Idoso de 84 anos", "dor torácica anginosa aos esforços", "síncope após esforço" e "sopro sistólico ejetivo na área aórtica com irradiação para a fúrcula esternal".

A tríade clássica de sintomas da estenose aórtica grave (angina, síncope de esforço e dispneia/insuficiência cardíaca) associada ao sopro mesossistólico em diamante no foco aórtico com irradiação carotídea/fúrcula em um paciente octogenário sela o diagnóstico de estenose aórtica calcificada/senil.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta dois dos três componentes da clássica tríade sintomática da estenose aórtica importante: angina de esforço e síncope desencadeada por esforço físico.

O exame físico confirma a topografia e a fase do ciclo cardíaco: o sopro é sistólico ejetivo (crescendo-decrescendo), audível em foco aórtico e irradia para vasos da base (fúrcula e carótidas).

Diferenciais afastados pela semiologia e epidemiologia:

• –Insuficiência aórtica: produz sopro diastólico aspirativo em foco aórtico acessório, com pulso em martelo d'água e aumento da pressão de pulso.
• –Insuficiência mitral: produz sopro holossistólico regurgitativo em ápice, com irradiação clássica para a axila.
• –Estenose mitral: produz sopro diastólico em ruflar com reforço pré-sistólico e estalido de abertura.
• –Estenose pulmonar: produz sopro sistólico ejetivo em foco pulmonar que tipicamente varia com a respiração (manobra de Rivero-Carvallo) e se manifesta predominantemente na infância/juventude (etiologia congênita).

Por que acontece

O estreitamento progressivo da valva aórtica impõe uma sobrecarga pressórica ao ventrículo esquerdo, gerando hipertrofia concêntrica e aumento substancial do consumo miocárdico de oxigênio (levando à angina, mesmo sem doença coronariana obstrutiva).

No esforço físico, a vasodilatação muscular periférica não é acompanhada pelo aumento compensatório do débito cardíaco devido à obstrução valvar fixa, provocando queda abrupta da perfusão cerebral e síncope aos esforços.

Conduta

O exame confirmatório de escolha é o ecocardiograma transtorácico, que define a gravidade pela área valvar (estenose grave: área valvar ≤ 1,0 cm² ou ≤ 0,6 cm²/m²), velocidade de pico do jato (≥ 4,0 m/s) e gradiente médio VE-aorta (≥ 40 mmHg).

Conforme a Diretriz Brasileira de Valvopatias (SBC 2020), o desenvolvimento de sintomas em paciente com estenose aórtica importante confere indicação formal de intervenção valvar (classe I).

Em paciente de 84 anos (idade ≥ 75-80 anos), a via preferencial de intervenção é o implante percutâneo de prótese valvar aórtica (TAVI), em detrimento da cirurgia aberta de troca valvar convencional. O que NÃO fazer: vasodilatadores potentes em altas doses (como nitratos e inibidores da ECA) devem ser evitados ou usados com extrema cautela, pelo risco de hipotensão grave e síncope.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de estenose aórtica é cobrado classicamente por sua semiologia e pela correlação da tríade com a sobrevida:

• –Insuficiência mitral: sopro holossistólico em ápice que irradia para axila; a estenose aórtica tem sopro ejetivo em foco aórtico que irradia para carótidas/fúrcula.
• –Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva: também dá sopro sistólico e síncope ao esforço, mas o sopro aumenta com a manobra de Valsalva/ortostase e acomete pacientes mais jovens; na estenose aórtica, o sopro diminui com Valsalva.
• –Insuficiência aórtica: sopro diastólico aspirativo com pressão de pulso divergente (ex.: 160 × 40 mmHg), enquanto a estenose aórtica cursa com pressão de pulso convergente (pulso parvus et tardus).