O que decide a resposta

A aplicação do raciocínio bayesiano na avaliação da dor torácica: a mulher "nega sintomas cardiovasculares e informa que o exame foi solicitado porque ela desejava realizar atividade física", configurando probabilidade pré-teste muito baixa (< 5%), em quem exames funcionais produzem quase que exclusivamente falso-positivos.

Já o irmão de 64 anos, "diabético, hipertenso e tabagista, relata que vinha sentindo dor precordial retroesternal em aperto, que piorava com atividade física intensa e melhorava rapidamente", apresenta angina típica com múltiplos fatores de risco, o que determina probabilidade pré-teste muito alta (> 85%) e dispensa exame adicional para fechar o diagnóstico de doença coronariana estável.

Raciocínio clínico

A utilidade de exames diagnósticos não invasivos (teste ergométrico, cintilografia, ecocardiograma de estresse, angiotomografia de coronárias) restringe-se aos indivíduos com probabilidade pré-teste intermediária (15% a 85%), faixa na qual o resultado positivo ou negativo altera a conduta.

Na mulher jovem assintomática (mesmo com histórico do pai falecido aos 84 anos, o que não configura coronariopatia prematura, cujo corte é homem < 55 anos), o teste ergométrico inicial foi mal indicado. O achado de infradesnivelamento de ST nessa faixa etária é falso-positivo na quase totalidade das vezes, e pedir cintilografia apenas perpetua a cascata propedêutica inadequada.

No homem de 64 anos, a história de dor retroesternal em aperto, precipitada por esforço e aliviada pelo repouso, preenche os três critérios de dor anginosa típica. Somada à idade, sexo masculino, diabetes, hipertensão e tabagismo, a probabilidade da doença supera 85-90%. O diagnóstico clínico de insuficiência coronariana crônica já está firmado; exames complementares aqui se prestam apenas à estratificação de risco prognóstico se a resposta clínica inicial for inadequada ou se houver indicação de revascularização, e nunca para "confirmar" uma doença que a clínica já estabeleceu.

Por que acontece

O valor preditivo de qualquer método depende da prevalência da afecção na população estudada pelo Teorema de Bayes. Quando a prevalência é desprezível, quase todo resultado positivo é falso; quando a probabilidade é altíssima, um teste negativo é falso-negativo e não descarta o problema.

Conduta

Para a mulher: tranquilização, orientação de hábitos de vida e liberação para atividade física sem necessidade de nenhum exame adicional, conforme a Diretriz de Doença Coronariana Crônica da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC 2024).

Para o homem: início imediato de tratamento clínico otimizado para coronariopatia crônica, com ácido acetilsalicílico 100 mg/dia, estatina de alta potência (atorvastatina 40 a 80 mg/dia), controle estrito pressórico e glicêmico, além de antianginosos de primeira linha (titulação do betabloqueador já em uso).

Suspender betabloqueador e anlodipino três dias antes do exame expõe o paciente ao risco de angina de rebote e eventos isquêmicos agudos desnecessariamente.

Como isso cai nas provas

A probabilidade pré-teste na dor torácica é explorada sob a lógica de saber em quem NÃO pedir exame:

• –Mulher jovem assintomática: a confusão frequente é com história familiar de evento tardio (> 55 anos em homens, > 65 em mulheres), que não aumenta a probabilidade pré-teste; o que separa é a idade do parente no desfecho e a ausência de sintomas.
• –Paciente de alto risco com angina típica: a confusão ocorre entre exame com finalidade diagnóstica versus estratificação de risco. Para diagnóstico, a probabilidade > 85% já fecha a questão clinicamente; métodos invasivos (cineangiocoronariografia) reservam-se para angina refratária ao tratamento clínico ou suspeita de anatomia de alto risco (disfunção de VE, choque ou parada cardíaca prévia).