O que decide a resposta

"A maioria (entre 75-90%) melhora com tratamento: clínico em até três meses, havendo tendência de melhora dos sintomas e da compressão com o tempo". A história natural da hérnia discal sintomática é favorável: a imensa maioria dos pacientes evolui com regressão espontânea do fragmento herniado e resolução da dor radicular com medidas conservadoras dentro de 6 a 12 semanas.

Raciocínio clínico

O manejo inicial da lombociatalgia por hérnia de disco é eminentemente clínico na ausência de déficits neurológicos graves ou progressivos.

A cirurgia fica reservada para uma minoria: falha do tratamento clínico bem conduzido por no mínimo 6 a 8 semanas, déficit motor agudo e progressivo (como pé caído) ou emergências neurológicas verdadeiras, como a síndrome da cauda equina.

As alternativas que apontam o tratamento cirúrgico como a via de melhora da maioria erram o pilar da abordagem da coluna degenerativa, enquanto a opção que sugere piora álgica no tratamento clínico ignora o fenômeno biológico de reabsorção discal.

Por que acontece

O núcleo pulposo extruso entra em contato com o espaço peridural vascularizado, deflagrando uma resposta inflamatória mediada por macrófagos e citocinas. Essa reação enzimática e fagocítica degrada os proteoglicanos, desidrata o fragmento e promove a reabsorção espontânea da hérnia ao longo das semanas, aliviando a compressão sobre a raiz nervosa.

Conduta

O tratamento inicial de primeira linha consiste em repouso relativo breve (máximo de 48 horas no leito; a mobilização precoce deve ser estimulada), analgesia escalonada com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) por tempo limitado (5 a 7 dias) e analgésicos comuns, associados a relaxantes musculares ou opioides fracos na dor intensa, conforme as diretrizes da North American Spine Society (NASS). Corticoterapia oral em curso curto pode ser considerada na radiculopatia aguda grave.

Fisioterapia motora e exercícios de estabilização do core entram assim que a fase hiperálgica diminui. Não indicar cirurgia nas primeiras 6 a 8 semanas se não houver déficit neurológico progressivo, e nunca indicar repouso prolongado no leito, que comprovadamente piora os desfechos funcionais.

Como isso cai nas provas

Hérnia de disco lombar se confunde com outras causas de compressão do canal e de emergência medular:

• –Síndrome da cauda equina: apresenta anestesia em sela, retenção ou incontinência urinária/fecal e fraqueza de membros inferiores — exige descompressão cirúrgica de emergência (idealmente em até 24-48 horas), enquanto a hérnia discal pura com radiculopatia sem red flags recebe conduta conservadora.
• –Claudicação neurogênica (estenose de canal vertebral): piora com a extensão lombar e ao caminhar, aliviando ao sentar ou inclinar o tronco para frente ("sinal do carrinho de supermercado"), ao passo que a hérnia de disco aguda costuma piorar com a flexão da coluna e a manobra de elevação da perna estendida (Lasègue positivo).