Homem de 65 anos, diabético, com insuficiência renal grau 3, após três dias de evolução de um quadro clínico clássico de dengue, comparece à UBS com menos febre, manchas roxas no corpo, dor abdominal, vômitos intensos, em torpor, estando desidratado e referindo fezes vermelhas. Ao exame físico, verificam-se PA = 90x64mmHg e taquicardia. A prova do laço desse paciente apresentará resultado positivo caso em seu antebraço apareça um número de petéquias correspondente a:
O valor de menos de 5 petéquias corresponde a um teste claramente negativo em qualquer faixa etária.
Valores entre 5 e 10 não positivam o teste nem mesmo em crianças, cuja positividade exige pelo menos 10 petéquias.
A faixa de 11 a 19 petéquias seria considerada positiva apenas na população pediátrica (limiar ≥ 10), mas não atinge o critério para adultos.
Em adultos, a prova do laço é considerada positiva quando há o aparecimento de 20 ou mais petéquias na área delimitada de 2,5 × 2,5 cm no antebraço.
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Febris › Arboviroses e Febres Hemorrágicas
O que decide a resposta
"Homem de 65 anos" e "resultado positivo caso em seu antebraço apareça um número de petéquias correspondente a". O ponto de corte da prova do laço em adultos é de ≥ 20 petéquias em um quadrado de 2,5 × 2,5 cm (área de 6,25 cm²). Em crianças, o limiar é de ≥ 10 petéquias.
Raciocínio clínico
Apesar de o enunciado apresentar um paciente com sinais de alarme e dengue grave (torpor, hipotensão relativa, vômitos, dor abdominal e sangramento gastrointestinal), o comando final cobra estritamente a definição numérica da prova do laço para um paciente adulto.
Na prática clínica, a prova do laço está indicada apenas nos casos sem manifestações hemorrágicas espontâneas (para triagem e classificação do Grupo A versus Grupo B). Quando o paciente já apresenta sangramentos espontâneos ou choque, a prova é dispensada porque a gravidade já está estabelecida.
Mesmo assim, ao cobrar a pontuação técnica do teste para o caso de um adulto, o Ministério da Saúde define como positiva a presença de 20 ou mais petéquias.
Por que acontece
O vírus da dengue causa lesão endotelial direta e ativação imune com liberação de citocinas inflamatórias, resultando em aumento da permeabilidade capilar e fragilidade vascular.
Ao aplicar a pressão média entre a sistólica e a diastólica por 5 minutos, a estase venosa eleva a pressão hidrostática capilar intraluminal, forçando o extravasamento de hemácias pelos vasos fragilizados e gerando as petéquias.
Conduta
Para a realização da prova do laço no adulto, calcula-se a pressão arterial média `PAM = (PAS + 2 × PAD) / 3`, insufla-se o manguito no valor da PAM mantendo por 5 minutos e realiza-se a contagem dentro de um quadrado de 2,5 cm de lado (ou 1 polegada quadrada).
Para este paciente específico (Grupo D pelo Ministério da Saúde 2024, em vigência de sinais de choque e sangramento grave), a conduta imediata não é perder tempo com a prova do laço, mas sim ressuscitação volêmica parenteral imediata com cristaloides a 20 mL/kg em até 20 minutos, reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e internação em leito de UTI.
Não administrar ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroides em qualquer fase de suspeita de arbovirose, devido ao risco elevado de hemorragias e síndrome de Reye.
Como isso cai nas provas
Dengue versus Leptospirose (Zoonose): a confusão ocorre no paciente febril com mialgia intensa, sufusão e disfunção orgânica. A leptospirose se diferencia pelo acometimento da panturrilha com dor excruciante, icterícia rubínica, leucocitose com desvio e insuficiência renal com hipocalemia (lesão tubular), enquanto a dengue cursa com leucopenia, plaquetopenia e hemoconcentração.
O limiar da prova do laço: a separação é entre adulto (≥ 20 petéquias e 5 minutos de manguito) e criança (≥ 10 petéquias e 3 minutos de manguito).
Para memorizar
- –Prova do laço positiva no adulto: ≥ 20 petéquias (em 2,5 × 2,5 cm) após 5 minutos
- –Prova do laço positiva na criança: ≥ 10 petéquias (em 2,5 × 2,5 cm) após 3 minutos
- –Valor do manguito para o teste: PAM por 5 min (adulto) ou 3 min (criança)
- –Se já houver sangramento espontâneo, a prova do laço é dispensada
- –Sinais de alarme/choque (Grupo C/D): hidratação venosa imediata, sem atraso para testes de triagem
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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