O que decide a resposta

"Após três dias de evolução (...) comparece à UBS com menos febre, manchas roxas no corpo, dor abdominal, vômitos intensos, em torpor, estando desidratado e referindo fezes vermelhas", com PA de 90x64 mmHg e taquicardia. A presença de sangramento grave (enterorragia), alteração neurológica (torpor) e sinais iminentes de choque definem dengue grave (Grupo D). Na UBS, a conduta imperativa é estabilizar imediatamente com hidratação venosa e chamar o transporte de emergência.

Raciocínio clínico

A queda da temperatura (defervescência) entre o terceiro e o sétimo dia de doença não significa melhora: é o início exato da fase crítica da dengue. É nessa janela que ocorrem o extravasamento plasmático maciço, o choque circulatório e as manifestações hemorrágicas severas.

Nosso paciente preenche critérios claros de gravidade: dor abdominal e vômitos persistentes (sinais de alarme), somados a manifestações do Grupo D, como torpor, enterorragia e pinçamento da pressão de pulso (PA diferencial: 90 - 64 = 26 mmHg, indicando vasoconstrição reflexa ao extravasamento).

Diante de um quadro de choque por dengue em uma Unidade Básica de Saúde, não há estrutura para internação definitiva ou suporte de terapia intensiva. Contudo, o paciente não pode esperar o socorro passivamente: é mandatório garantir acesso venoso calibroso, abrir hidratação parenteral com cristaloide e acionar o serviço de urgência móvel para remoção imediata.

No diagnóstico diferencial, a leptospirose poderia cursar com manifestações hemorrágicas e disfunção renal, mas habitualmente se apresenta com sufusão conjuntival, icterícia e pico febril mantido, sem a marcante fase crítica pós-defervescência da dengue. O choque séptico bacteriano demandaria foco infeccioso evidente e resposta inflamatória sustentada, não justificando antibioticoterapia empírica ambulatorial para quem tem suspeita epidemiológica e clínica evidente de arbovirose em deterioração.

Por que acontece

A resposta imune exacerbada provoca disfunção endotelial transitória com aumento abrupto da permeabilidade capilar. O plasma extravasa para o terceiro espaço, levando à hipovolemia, hemoconcentração e choque circulatório, enquanto a trombocitopenia grave e o consumo de fatores de coagulação culminam em sangramentos mucosos importantes.

Conduta

Classificação como dengue grave (Grupo D), conforme o protocolo do Ministério da Saúde (2024).

A conduta imediata na atenção primária consiste em obter acesso venoso calibroso periférico e iniciar ressuscitação volêmica vigorosa com solução salina isotônica (soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) em alíquota de 20 mL/kg em até 20 minutos, repetindo a expansão conforme avaliação clínica, enquanto se providencia o acionamento de ambulância para transferência prioritária para leito de emergência/terapia intensiva.

Jamais prescrever hidratação por via oral isolada ou liberar para domicílio um paciente com sinais de alarme ou gravidade, conduta que aumenta drasticamente a mortalidade. Medicamentos com efeito antiplaquetário ou anti-inflamatórios não hormonais são contraindicados.

Como isso cai nas provas

• –Choque séptico bacteriano: a confusão ocorre quando a prova traz hipotensão e leucopenia com desvio, mas a sepse bacteriana costuma cursar com febre persistente e foco claro (pulmonar, urinário, cutâneo), enquanto a dengue descompensa tipicamente no momento da queda da febre (defervescência), exigindo expansão volêmica rápida e não prescrição de antibiótico ambulatorial.
• –Leptospirose: também causa febre, mialgia, hemorragias e lesão renal, mas diferencia-se pelo achado característico de sufusão conjuntival, icterícia rubínica e elevação desproporcional de bilirrubinas e creatinofosfoquinase (CPK).