O que decide a resposta

"Tem se recusado a sair da cama, come pouco, quase não interage e apresenta feridas de decúbito", com a paciente "expressando vontade de morrer" em momentos de lucidez e sob cuidado exclusivo da filha única. Diante de demência avançada e dependência funcional total, o plano de cuidados na Atenção Primária foca na abordagem paliativa: controle rigoroso de sintomas, prevenção de iatrogenias e divisão da sobrecarga do cuidador por meio da ampliação da rede de suporte social.

Raciocínio clínico

Temos uma paciente com síndrome de fragilidade e demência avançada, restrita ao leito, com úlceras por pressão e dor crônica não controlada. Essa dor gera sofrimento físico e psíquico direto, traduzido no desejo passivo de morte. Ao mesmo tempo, há uma cuidadora única sobrecarregada há dois anos em um domicílio isolado.

A prioridade da Medicina de Família e Comunidade é construir um plano singular de cuidados: manejar ativamente o desconforto (curativos, analgesia, higiene, reabilitação do conforto) e mobilizar a rede de apoio (equipe multiprofissional/e-Multi, outros familiares, dispositivos comunitários). O objetivo central é maximizar o bem-estar e a dignidade, prevenindo o esgotamento da filha.

Hospitalizar a paciente aumentaria o risco de delirium, infecção hospitalar e procedimentos invasivos desnecessários, rompendo o cuidado no melhor ambiente para essa fase da vida: a própria casa. Do mesmo modo, encaminhar ao psiquiatra como "emergência" terceiriza um sofrimento existencial e álgico que cabe à equipe da atenção básica manejar.

Por que acontece

Na demência em fase avançada, a perda de peso, a hiporexia e a imobilidade decorrem da própria progressão neurodegenerativa, e a dor não tratada potencializa a apatia e a ideação de morte. Quando o cuidado recai sobre uma única pessoa, instala-se a sobrecarga crônica do cuidador, perpetuando o isolamento da díade familiar e a negligência involuntária de cuidados complexos, como a prevenção de lesões por pressão.

Conduta

Plano de Cuidados Paliativos Domiciliares na Atenção Primária à Saúde (Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade - SBMFC): analgesia escalonada para controle impecável da dor, estadiamento e curativos adequados para as lesões por pressão (com suporte da equipe multiprofissional/e-Multi e enfermagem) e mudança de decúbito programada.

Apoiar a filha rastreando sobrecarga com a escala de Zarit, acionando redes comunitárias e outros parentes para divisão de tarefas. Não internar em ambiente hospitalar sem intercorrência aguda potencialmente reversível e alinhada às metas de cuidado, e não insistir em hiperalimentação forçada ou sondas de alimentação em demência terminal, priorizando dieta de conforto via oral.

Como isso cai nas provas

• –Hospitalocentrismo vs. Cuidado domiciliar na APS: a questão tenta induzir a internação hospitalar para "investigar" ou "tratar úlcera", mas a APS deve reter o paciente crônico/paliativo em seu domicílio, reservando o hospital para descompensações agudas refratárias.
• –Encaminhamento precoce vs. Resolubilidade da APS: confundir queixa de "vontade de morrer" por dor crônica com tentativa de suicídio violento aguda; na APS, o médico de família diagnostica e inicia o manejo de sintomas depressivos e dor sem transferir a responsabilidade de imediato.
• –Intervenções fúteis em demência avançada: prescrever suplementação calórica agressiva ou gastrostomia em vez de alimentação de conforto assistida.