O que decide a resposta

"Febre alta há cinco dias, dor abdominal com episódios de diarreia (...) vermelhidão em olhos e lábios (...) taquicárdica, taquipneica (...) contato com primos gripados há três semanas." A combinação de febre prolongada (≥ 3 dias), manifestações mucocutâneas, acometimento gastrointestinal e sinais de disfunção hemodinâmica/respiratória, precedida por provável infecção por SARS-CoV-2 há 2-4 semanas, preenche os critérios diagnósticos da síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P).

Raciocínio clínico

O caso traz uma criança de 8 anos com acometimento multissistêmico agudo grave. Os critérios da OMS e do Ministério da Saúde para SIM-P exigem idade de 0 a 19 anos, febre ≥ 3 dias e pelo menos 2 critérios entre: manifestações mucocutâneas (conjuntivite não purulenta, alterações em lábios/oral, exantema), hipotensão/choque, disfunção miocárdica/pericardite/valvulite, coagulopatia, ou sintomas gastrointestinais agudos (diarreia, vômitos, dor abdominal), associados a marcadores inflamatórios elevados e evidência de infecção ou contato recente com COVID-19.

No diagnóstico diferencial:

Sarampo causa febre, tosse, coriza, conjuntivite com fotofobia e manchas de Koplik, mas o exantema é craniocaudal com descamação furfurácea, não cursa com esse padrão gastrointestinal grave nem choque, e a epidemiologia de contato respiratório há 3 semanas favorece o intervalo da resposta hiperinflamatória pós-viral da SIM-P.

Meningite pneumocócica se manifesta com sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski), abaulamento de fontanela (em lactentes) e rebaixamento rápido do nível de consciência, sem conjuntivite bilateral não exsudativa, queilite ou exantema polimórfico proeminente.

Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) é uma condição crônica marcada por infecções oportunistas recorrentes, diarreia crônica e perda ponderal, incompatível com uma instalação inflamatória aguda fulminante em paciente previamente hígida.

Por que acontece

A SIM-P resulta de uma resposta imunológica desregulada e tardia pós-infecção por SARS-CoV-2 (fenômeno de hiperinflamação mediado por tempestade de citocinas e formação de autoanticorpos), ocorrendo habitualmente 2 a 6 semanas após o contato viral primário, gerando vasculite sistêmica e endoteliite difusa.

Conduta

Internação imediata em UTI pediátrica, monitorização contínua e avaliação ecocardiográfica precoce para descartar dilatação ou aneurismas de artérias coronárias e disfunção ventricular.

A terapia imunomoduladora de primeira linha combina imunoglobulina humana intravenosa (IVIG) na dose de 2 g/kg em infusão única associada a metilprednisolona 1 a 2 mg/kg/dia IV (ou pulsoterapia com 30 mg/kg/dia por 3 dias nos casos com choque refratário), além de profilaxia antitrombótica com ácido acetilsalicílico (AAS em dose anti-inflamatória de 30-50 mg/kg/dia na fase aguda ou anticoagulação profilática conforme estratificação de risco), de acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2021) e do American College of Rheumatology (ACR 2023).

Não retardar a imunoglobulina aguardando sorologias ou RT-PCR se a suspeita clínica for alta e os marcadores de fase aguda estiverem muito elevados.

Como isso cai nas provas

Doença de Kawasaki: compartilha a febre ≥ 5 dias, conjuntivite, exantema e queilite, mas incide predominantemente em menores de 5 anos, raramente tem acometimento gastrointestinal exuberante ou choque na apresentação inicial, enquanto a SIM-P acomete escolares e adolescentes (> 5 anos) com sintomas gastrointestinais intensos e disfunção miocárdica/choque precoces.

Choque séptico bacteriano: também cursa com febre alta, taquicardia, prostração e exantema, porém a história epidemiológica de infecção respiratória recente na família (COVID-19 há 2 a 4 semanas) e o acometimento mucocutâneo bilateral estéril direcionam para a SIM-P, embora a antibioticoterapia empírica deva ser iniciada na admissão até que culturas afastem sepse.