O que decide a resposta

"Exantema micropapular difuso com aspecto de lixa, predominante em tronco e regiões de dobras, e palidez perioral, além de língua edemaciada." A descrição reúne a textura em lixa, as linhas de Pastia nas dobras, o sinal de Filatov e a língua em framboesa: o quadro fecha escarlatina. O tratamento padrão exige 10 dias de amoxicilina para erradicar o Streptococcus pyogenes da orofaringe e prevenir sequelas não supurativas.

Raciocínio clínico

A combinação de faringoamigdalite aguda exsudativa febril com exantema micropapular pontilhado e áspero ao tato direciona a investigação diretamente para a infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes).

A palidez perioral sem exantema ao redor da boca (sinal de Filatov) e a acentuação do eritema nas áreas de flexão cutânea (linhas de Pastia), associadas à língua em framboesa, definem a síndrome toxêmica da escarlatina.

O tempo de tratamento com betalactâmico oral não pode ser encurtado: esquemas de 5 ou 7 dias até melhoram os sintomas agudos, mas falham na erradicação bacteriana orofaríngea completa necessária para evitar a febre reumática.

Por que acontece

O quadro resulta da liberação sistêmica de exotoxinas pirogênicas estreptocócicas (eritrogênicas A, B ou C) por cepas lisogênicas de S. pyogenes em indivíduos suscetíveis. Essas toxinas causam vasodilatação capilar difusa e infiltrado inflamatório perivascular dérmico, produzindo o relevo puntiforme áspero na pele e o edema com hipertrofia das papilas linguais.

Conduta

O tratamento de primeira escolha é amoxicilina oral na dose de 50 mg/kg/dia (dividida em 2 a 3 tomadas, dose máxima de 1.000 mg/dia) por 10 dias, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria e da American Academy of Pediatrics. A alternativa parenteral equivalente em dose única é a penicilina G benzatina intramuscular.

Não utilizar esquemas encurtados de penicilina ou amoxicilina, nem macrolídeos como primeira opção em crianças sem histórico de alergia imediata a betalactâmicos.

Vale ressaltar que a antibioticoterapia adequada previne a febre reumática aguda e reduz complicações supurativas locais (como abscesso periamigdaliano), porém não impede a instalação da glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE), cuja gênese é imunocomplexo-mediada independente do tratamento precoce.

Como isso cai nas provas

• –Doença de Kawasaki: também cursa com febre alta, exantema e língua em framboesa, mas exige febre por ≥ 5 dias, vem com conjuntivite não purulenta, edema indurado de mãos e pés e linfonodomegalia cervical unilateral ≥ 1,5 cm, sem responder a betalactâmicos.
• –Sarampo: exibe exantema maculopapular morbiliforme com início craniocaudal retrorauricular e pródromos respiratórios intensos com tosse, coriza e conjuntivite, além das manchas de Koplik na mucosa jugal, ausentes na escarlatina.